黃河石林百公里越野賽公共安全責任事件調查報告發布
本站體育6月26日報道：
據甘肅省委省政府聯合調查組消息，2021年5月22日，2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑在白銀市景泰縣黃河石林大景區舉行，比賽期間遭遇突發降溫、降水、大風的高影響天氣發生公共安全責任事件，造成21名參賽選手死亡，8人受傷。
事件發生後，習近平總書記等中央領導同志作出重要指示批示，要求做好應急救援、傷員救治、善後處理、事件調查等工作，深刻汲取教訓，加強風險防範，完善體育賽事組織管理，依法依規嚴肅追究責任。
省委、省政府高度重視，省委書記尹弘、省長任振鶴第一時間主持召開專題會議，作出安排部署，啓動應急預案；省長任振鶴緊急趕赴現場指揮救援，成立現場指揮部，集中力量開展人員搜救、傷員救治和善後處置工作。同時，決定成立聯合調查組，依法依規依紀、嚴肅認真開展調查工作。
聯合調查組由省應急廳廳長黃澤元任組長，省公安廳副廳長李明、省體育局局長王向晨、省氣象局局長鮑文中、省應急廳副廳長乃成龍任副組長，省紀委監委、省委組織部、省檢察院、省公安廳、省司法廳、省文旅廳、省衛生健康委、省應急廳、省體育局、省氣象局、省通信管理局、省公共資源交易局等相關部門骨幹力量爲成員。同時，邀請國家體育總局、中國氣象局、中國田徑協會等部門單位的運動賽事、運動醫學、氣象、預案管理等方面專家參與調查。
聯合調查組依據《突發事件應對法》《招標投標法》及國務院《大型羣衆性活動安全管理條例》、國家體育總局《體育賽事活動管理辦法》、中國田徑協會《中國越野跑運動賽事組織標準》、甘肅省《實施〈中華人民共和國突發事件應對法〉辦法》等法律法規及文件規定，參照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》、中央紀委國家監委《開展特別重大生產安全責任事故追責問責審查調查工作規定(試行)》、中紀委辦公廳中宣部辦公廳國家監委辦公廳應急部辦公廳《關於在特別重大生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的意見(試行)》，通過現場勘查、調查取證、專家論證、綜合分析等方式，開展事件調查工作。先後10餘批次對事發現場進行勘查和技術取證；詢問、談話走訪賽事主辦、承辦、協辦、運營等單位有關人員和參賽選手、工作人員、志願者、救援人員、當地羣衆等360餘人(次)，重點談話並做筆錄90餘人次；查閱賽事相關方案、計劃、預案，市縣有關部門“三定”規定、規章制度、會議紀要等資料800多份。
經調查，查明瞭賽事籌備、事件經過和現場救援情況，分析了事件原因，認定了事件性質，確定了相關責任單位和責任人在事件中的責任，提出了處理建議，向司法機關、紀檢監察機關移交了有關線索，總結了事件教訓，並提出了防範措施建議。
一、賽事基本情況
(一)前三屆百公里越野賽舉辦情況
景泰黃河石林百公里越野賽是白銀市、景泰縣地方特色體育賽事，自2018年至2020年，已經舉辦了三屆。第一屆於2018年5月20日舉辦，是中國田徑協會認證A類賽事，獲評等級賽事“銅牌賽事”、“自然生態特色賽事”；第二屆於2019年6月8日舉辦，是中國田徑協會認證A類賽事；第三屆於2020年9月29日舉辦，未獲得中國田徑協會認證。
(二)2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑情況
1.基本情況
2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑於2021年5月22日舉辦，包括5公里鄉村振興健康跑、21公里越野賽、100公里越野賽三個組別，其中鄉村振興健康跑參加1700人(不含遊客)；21公里越野賽報名人數120人，實際參賽93人；100公里越野賽報名187人，實際參賽172人。本屆賽事未向中國田徑協會申報認證。
2.賽事相關單位情況
白銀市委辦公室、市政府辦公室5月19日印發的《2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑活動方案》(以下簡稱《活動方案》)，明確賽事主辦單位爲白銀市委、白銀市政府(以下簡稱主辦單位)，承辦單位爲白銀市體育局、景泰縣委、景泰縣政府(以下簡稱承辦單位)，協辦單位爲白銀市委辦公室、市政府辦公室、市委宣傳部、市文廣旅局、市財政局、市公安局、市衛生健康委、市交通運輸局、市市場監管局、市應急局、市工信局、團市委、市融媒體中心、市氣象局、黃河石林大景區管委會、中國電信白銀分公司、中國移動白銀分公司(以下簡稱協辦單位)。
景泰縣委辦公室、縣政府辦公室5月13日向白銀市委辦公室上報了《關於2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑實施方案的報告》(以下簡稱《實施方案》)，成立由景泰縣委書記李作璧、縣長張文玲任組長，縣委副書記周楊，縣委常委、宣傳部部長、黃河石林大景區管委會主任丁柯涯，縣委常委、政法委書記、副縣長、縣公安局局長李昭軍，副縣長張文慧任副組長的賽事組委會，下設辦公室和會務籌備、賽事競技、安全保障、醫療保障及疫情防控、食品安全、宣傳報道、志願服務等專項工作組，組委會辦公室設在黃河石林大景區管委會，負責賽事的籌備、組織、協調等工作。
賽事執行單位爲黃河石林大景區管委會，推廣和實際執行單位爲景泰黃河石林文化旅遊開發有限公司，運營單位爲甘肅晟景體育文化發展有限公司。
黃河石林大景區管委會(以下簡稱景區管委會)於2018年5月成立，隸屬景泰縣政府管理，爲財政全額撥款事業單位，正縣級建制，覈定事業編制48名，主要負責黃河石林旅遊資源和景區的開發、建設、利用、保護和管理工作，負責黃河石林旅遊區的招商引資活動等。
景泰黃河石林文化旅遊開發有限公司(以下簡稱石林公司)於2017年7月21日成立，爲景區管委會下屬國有獨資的有限責任公司，註冊資本人民幣5741.98萬元，由景泰縣國有資產服務中心100%控股，景區管委會發展規劃科副科長蒙彭森爲法定代表人，有員工155人。經營範圍主要包括旅遊景區開發、經營與管理、旅遊商品開發與銷售，旅遊服務項目開發建設，旅遊宣傳促銷策劃，非物質文化遺產的旅遊資源開發與利用，餐飲、住宿服務，文化活動服務，場地租賃，公路旅客運輸等。
甘肅晟景體育文化發展有限公司(以下簡稱晟景公司)於2016年9月2日成立，爲自然人投資或控股的有限責任公司，法定代表人吳世淵，註冊資本人民幣500萬元，股東張小燕、吳世淵(夫妻關係)各控股50%，有員工12人。經營範圍主要包括企業營銷策劃、企業形象策劃、會展服務、文化藝術交流活動策劃、體育賽事活動策劃等。2018年至今，先後參與運營四屆黃河石林百公里越野賽。
3.百公里越野賽線路及打卡點信息
2021年百公里越野賽線路爲:黃河石林景區門口(起點)—豹子溝廣場—觀景臺—常生村—朱家窯—付家峴—金坪村—戚家泉—豹子溝廣場(終點)，全程96.07公里，共設置9個打卡點(CP點，除3號打卡點外，其他各打卡點均設有補給點)、1個轉運點(6號打卡點)、1個補給點(SP點)。依次爲起點(海拔1595米)、1號打卡點(距起點13公里，海拔1589米，配備志願者8人、醫護人員3人、救護車1臺)、2號打卡點(距起點24公里，海拔1347米，配備志願者7人、醫護人員3人、救護車1臺)、3號打卡點(距起點32.5公里，海拔2230米，配備志願者2人)、4號打卡點(距起點38公里，海拔1932米，配備志願者5人、醫護人員3人、救護車1臺)、補給點(距起點45公里，海拔2285米，配備志願者4人、醫護人員3人、救護車1臺)、5號打卡點(距起點54.5公里，海拔1852米，配備志願者5人、醫護人員3人、救護車1臺)、6號打卡點(距起點62.4公里，海拔1679米，配備志願者8人、醫護人員3人、救護車1臺)、7號打卡點(距起點75.5公里，海拔1861米，配備志願者7人、醫護人員3人、救護車1臺)、8號打卡點(距起點82.5公里，海拔1886米，配備志願者6人、醫護人員3人、救護車1臺)、9號打卡點(距起點91.5公里，海拔1596米，配備志願者8人、醫護人員3人、救護車1臺)、終點(距起點96.07公里，海拔1358米，配備志願者13人、醫護人員6人、救護車2臺)。賽道屬於景區周邊未經人工硬化的自然山地路線，爲砂石、黃土、草地混合路面。
圖1.2021年(第四屆)黃河石林百公里越野賽線路圖
圖2.2021年(第四屆)黃河石林百公里越野賽線路海拔變化圖
二、事件發生經過
(一)賽事地域當天天氣情況及關聯度分析
1.事發當天天氣和氣象預報情況
5月22日，受冷空氣影響，我國西北地區大部出現明顯降溫、降水、大風天氣。景泰縣最低氣溫降幅4~8℃，氣溫4~16℃，最大風力7~8級，並伴有0.2~7.2毫米的降水；最大降溫時段9時~13時，大風主要出現在4時~19時，降水主要出現在11時~14時。
5月21日21時50分，白銀市氣象臺發佈了大風藍色預警信號。21日16時49分，景泰縣氣象臺向賽事組委會發布氣象信息專報，對黃河石林景區天氣進行了預報；當日22時16分景泰縣氣象臺發佈大風藍色預警信號，並通過12379平臺、手機短信、工作微信羣進行了發佈。
2.事發賽段氣象條件分析
氣溫:5月22日8時，賽區周邊氣象觀測站氣溫變化均呈現下降再回升的趨勢，白天最低氣溫出現在11時~13時。起點至4號打卡點賽段，9時~17時氣溫4~14℃。2號打卡點至4號打卡點氣溫從8時開始持續下降，5小時降溫5~7℃，最低氣溫出現在13時前後，3號打卡點附近氣溫降到4℃左右。
降水:賽區10時30分前後開始出現降水，最大降水時段11時~12時，最大降水量爲石門自動氣象站7.2毫米；各賽段降水結束時間不同，最遲結束時間爲18時。2號打卡點至4號打卡點賽段24小時內的累計降水量3~5毫米，其餘賽段的累計降水量在1.5毫米以下。2號打卡點至3號打卡點賽段隨着海拔升高，部分賽段可能出現霰(冰粒)，不具備產生凍雨和冰雹的氣象條件。
風力:賽區9時~17時，賽段低海拔地區平均風力4~6級，最大陣風7~8級。2號打卡點至3號打卡點高海拔賽段8時~13時平均風力可達6~7級，最大陣風8~9級，不排除最大陣風超過9級的可能，並可能伴有沙塵。
體感溫度綜合考慮了人體對氣溫、風速及相對溼度等氣象要素的感受，因此採用體感溫度分析此次事件中人體所感受到的冷暖程度。8時前後，1號打卡點至2號打卡點附近體感溫度爲6℃左右，隨後逐步降低，12時前後，體感溫度降至0~2℃。由於2號打卡點至3號打卡點賽段海拔明顯高於1號打卡點至2號打卡點賽段，且氣溫低、風速大，10時30分~15時大部分時段，2號打卡點至3號打卡點賽段體感溫度低於0℃，12時前後達到最低，爲-5~-3℃；15時~19時，體感溫度緩慢回升，維持在0~4℃。
圖3.8∶00~23∶001號打卡點、2號打卡點、3號打卡點體感溫度圖
綜合分析，此次天氣過程的氣溫、降水、平均風力均未達到極端天氣事件標準，但對百公里越野賽是一次高影響天氣。
(二)賽事前期準備情況
1.白銀市委、市政府準備情況。3月25日，市委、市政府在相關工作會議上安排了2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑工作。5月19日，白銀市委辦公室、市政府辦公室印發《活動方案》，明確了賽事組織及線路、工作機構、工作要求等。
2.景泰縣委、縣政府準備情況。5月13日，景泰縣委辦公室、縣政府辦公室向白銀市委辦公室上報了《實施方案》。5月18日上午，縣委常委、宣傳部部長、景區管委會主任丁柯涯和副縣長張文慧在縣委黨校召開專題會議，安排了賽事籌備工作。
3.景區管委會準備情況。景區管委會安排石林公司對賽事運營工作進行招標。3月19日，石林公司與晟景公司簽訂了服務合同，約定了賽事活動運營服務項目內容清單，明確了由晟景公司負責賽事特邀人員補助(含安保)、賽事保險、賽事記錄、賽事計時、賽道物料、賽道補給等10項賽事相關事宜。
(三)事發經過
2021年5月22日9時，2021年(第四屆)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽暨鄉村振興健康跑正常開賽，5公里鄉村振興健康跑於10時30分左右結束，21公里越野賽於12時30分左右結束。
10時00分~11時03分，172名百公里越野賽參賽選手全部通過1號打卡點。
10時42分~11時46分，131名百公里越野賽參賽選手通過2號打卡點。
14時27分~16時18分，4名百公里越野賽參賽選手通過3號打卡點。
11時50分，參賽選手羅詞華(編號M162)通過GPS定位設備發出求救信息(未得到迴應)。
12時03分，白銀藍天救援隊隊長張龍接到在賽段現場駐守的1號隊員張偉報告，稱現場風雨太大、自身體力不支，請求撤回，張龍同意其撤回並安排人員支援。
12時17分左右，晟景公司監事張小燕、賽事總監鄭世榮及賽事工作微信羣先後收到參賽選手、藍天救援隊人員求救信息。
12時20分，晟景公司監事張小燕接到有參賽選手退賽的報告後，租用車輛收容賽事現場退賽選手。
12時30分，參賽選手羅元(編號M136)將手機拍攝照片發送至賽事官方微信羣，照片中有10人在抱團禦寒。
12時56分，景泰縣110指揮中心接到參賽選手黃興剛(編號M096)的求助報警電話，縣公安局指令石林派出所所長羅文波出警前往救援。
13時10分左右，白銀藍天救援隊1號隊員張偉因將防護裝備送給參賽選手，出現失溫症狀不能行動，被趕到的其他救援人員救下。
13時56分，白銀藍天救援隊隊長張龍接到晟景公司監事張小燕電話，要求上山救援體力不支參賽選手。張龍隨即召集所有男隊員趕赴事發賽段支援。
14時10分左右，大批參賽選手退賽，賽事被迫中止。賽事組織機構開始實施救援，但未宣佈停賽。
(四)應急救援情況
14時10分，接到晟景公司監事張小燕報告後，景區管委會副主任羅文濤帶領石林公司總經理蒙彭森等人攜帶保暖物資前往救援，協調救護車及醫務人員趕往事發地點。
15時左右，石林公司、晟景公司人員到達賽段25公里附近，發現氣象條件惡劣、救援難度大，報告景區管委會主任丁柯涯請求增援。沿途將棉衣等保暖物資分發給受傷和返回的參賽選手。此時，景泰縣委辦公室主任王有餘電話詢問縣委常委、宣傳部部長、景區管委會主任丁柯涯，覈實現場情況後，報縣委副書記周楊(此時與縣委書記李作璧同乘一車)。聯合調查組認定，此時間爲景區管委會向縣委、縣政府正式上報事件的時間。
15時10分左右，石林公司環衛部部長劉文貴接到常生村村民朱克銘電話報告，稱發現有2名參賽選手倒地，可能死亡。
15時34分，白銀市消防救援支隊指揮中心接到羣衆報警，立即調派景泰縣條山消防救援站2輛消防車、10名指戰員前往處置；調派白銀市西區特勤站2輛消防車、15名指戰員前往增援。
15時37分，景泰縣委辦公室主任王有餘通知中泉鎮黨委書記張正祥組織羣衆就近救援。
16時23分，景泰縣委書記李作璧電話聯絡白銀市應急局局長鬍朝生，請求協調直升機進行救援，但因省公航旅金匯通航公司部署在蘭州的直升機已調往青海震區，無法趕赴現場實施救援。
16時30分左右，景泰縣委書記李作璧、縣長張文玲抵達中泉鎮常生村，召開緊急會議，安排部署人員搜救、傷員救治、信息覈對報送等工作。
16時50分，省應急廳接到白銀市應急局局長鬍朝生協調直升機開展救援的請求後，迅速協調省公航旅金匯通航公司，並請求部隊調動直升機參與救援，但因氣象條件限制未能實施。
17時，白銀市副市長、市公安局局長唐生到達現場組織公安等救援人員開展被困人員搜救、傷員救治工作。
17時左右，景區管委會副主任馬斌報告在2號打卡點向3號打卡點方向，發現1名無生命體徵參賽選手。隨後，縣委書記李作璧帶領常生村9名村民攜帶保暖物資由2號打卡點向3號打卡點方向搜救，與市、縣消防隊救援人員在距3號打卡點約1公里處發現3名無生命體徵參賽選手。
17時10分左右，景泰縣委書記李作璧分別向白銀市委書記蘇君、市長張旭晨電話報告了有關情況。
17時20分，白銀市應急局緊急視頻調度，啓動應急響應，組織國家礦山應急救援靖遠隊、白銀有色集團礦山救護隊等專業救援隊伍，趕赴現場參與救援。
17時45分，白銀市消防救援支隊19名搜救隊員攜帶救生、照明、保暖等裝備沿4號打卡點向2號打卡點進行搜救。
18時起，白銀市公安局先後調動7批次296名警力投入救援。
19時許，賽事組織機構經過排摸，確認139人安全或已返回，33人失聯。
19時06分，省應急廳廳長黃澤元接報後迅速趕赴事發現場，並立即調派省消防救援總隊、省森林消防總隊增派力量參與救援行動。
19時10分，白銀市委書記蘇君向省委書記尹弘電話報告有關情況。接報後，省委書記尹弘迅即主持召開專題會議，對救援處置工作作出安排部署。省長任振鶴帶領副省長李沛興、餘建及相關部門負責人緊急趕赴現場。
20時35分，白銀市消防救援支隊調集5個消防站、11輛救援車、75名指戰員投入救援。
20時45分，省消防救援總隊總隊長陸軍調集總隊全勤指揮部10輛車、20名指戰員趕赴現場增援。同時，調動蘭州及蘭州新區支隊15輛車、100名指戰員攜帶搜救犬和搜救設備趕赴現場。武警白銀支隊出動34人投入救援。
21時26分，白銀市消防救援支隊第一搜救組在3號打卡點附近，先後搜救出4名被困人員，其中3人死亡、1人受傷。
21時50分，省森林消防總隊總隊長劉根善調集16輛車、122名指戰員，攜帶紅外夜視、醫療急救等600餘件(套)救援裝備，趕赴現場投入救援。
22時10分左右，省通信管理局派出通信救援人員，攜帶衛星通訊車、衛星電話等裝備趕赴現場參與救援。
22時20分，省長任振鶴，副省長李沛興、餘建等省領導和省直有關部門負責人趕到現場，立即成立現場指揮部，下設綜合、搜救、傷員救治、調查等7個專責組，統籌指揮各方面力量開展搜救及相關處置工作。
22時55分，省委書記尹弘在省應急廳指揮中心與現場指揮部視頻連線，詳細詢問人員傷亡和救援進展情況，並對救援工作提出具體要求。
5月23日1時、11時，省長任振鶴兩次前往醫院看望受傷人員，要求調集各方面專家和力量，全力以赴進行救治。
1時30分，白銀市消防救援支隊在2號打卡點至3號打卡點之間發現4名遇難者遺體。
2時30分左右，搜救人員發現受傷的參賽選手文慶林(編號M039)，並立即送往醫院進行救治。至此，33名失聯人員中20人確認死亡，12人獲救，1人仍然失聯。
6時左右，西部戰區某陸航團派出一架救援直升機抵達現場參與救援行動，先後出動12架次，進行人員搜救及遇難者遺體轉運。
9時10分，白銀市消防救援支隊找到最後一名失聯人員張鳳蓮(編號W270)，已無生命體徵。最終確認172名參賽選手中，151人被接回或搜救轉移至安全地帶(8名傷員在醫院接受治療)，21人遇難。
11時50分，最後一批7名遇難者遺體轉移下山。
12時，現場指揮部宣佈應急救援行動結束。
期間，各救援部門、單位共投入救援人員1680餘人(次)，救援車輛200餘臺，救援設備9000餘件(套)。
(五)善後處置及傷員救治情況
白銀市委、市政府成立了由主要負責同志任組長的善後處置工作領導小組，全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫等善後工作。截至5月25日，8名受傷參賽選手中7名出院，剩餘1名(文慶林)因傷勢較重，繼續在白銀市第一人民醫院治療。6月4日，21名遇難者遺體全部得到妥善安置。
三、事件性質和原因分析
(一)事件性質
這是一起由於極限運動項目百公里越野賽在強度難度最高賽段遭遇大風、降水、降溫的高影響天氣，賽事組織管理不規範、運營執行不專業，導致重大人員傷亡的公共安全責任事件。
(二)直接原因
天氣方面原因:5月22日上午9時賽事開始後，大多數參賽選手穿着短袖短褲，未隨身攜帶衝鋒衣等保暖裝備。上午10時30分左右，賽事區域開始降水，12時左右，131名參賽選手通過2號打卡點，進入2號打卡點至4號打卡點之間賽段，該賽段全長14公里，海拔高度最高爲2230米。13時前後，3號打卡點附近氣溫降至4℃左右，平均風力可達6~7級，最大陣風8~9級，伴有累計降水量3~5毫米，部分賽段可能出現霰(冰粒)，受大風、降水影響，體感溫度下降到-5~-3℃，至15時前大部分時段體感溫度低於0℃，參賽選手經歷了持續最低體感溫度時段，加之野外高原環境和衣着單薄等多種因素，導致部分參賽選手因急性失溫死亡。
圖4.選手遇難時間、所處海拔高度及附近點的體感溫度示意圖
工作方面原因:賽事舉辦機構風險防範意識不強，在賽前收到氣象部門氣象信息專報和大風藍色預警後，未採取有效應對措施；未按高海拔賽事標準，將防風保暖裝備列入強制裝備清單；賽道補給點設置不合理，在最難最險的高海拔賽段(2230米)未設置醫療救助和補給點；未採取加強和改善通訊條件的措施，導致最危險時刻通訊聯絡不暢。賽事承辦執行和運營單位組織、管理、運營水平低，未按規定製定專項應急預案和安保措施，應急救援力量準備嚴重不足；在收到請求救援、大範圍退賽信息後，前期救援統籌不夠、組織不力。
(三)間接原因
1.賽事組織管理不規範。白銀市委市政府、景泰縣委縣政府對此次重大活動，均未召開專題會議研究；白銀市委、市政府作爲主辦單位，在開賽前3天才下發《活動方案》，致使相關部門單位準備不足，未能採取有效落實措施；景泰縣委、縣政府作爲承辦單位，《實施方案》只上報未下發，導致部分相關部門職責任務不清；景區管委會《執行方案》照抄照搬，未制定專項應急預案和安保方案；晟景公司組建的賽事運營機構專業人員力量嚴重不足，11名工作人員負責43項賽事工作，其中最多的1人負責9項，賽事醫療、安保、志願者服務3個總指揮均由1名臨時聘用人員擔任。由於賽事組織管理不規範，導致事前風險防範不足，事發後應對處置不力。
2.安全監管措施不落實。白銀市、景泰縣體育賽事管理部門未認真落實體育賽事行業安全監管責任，在此類賽事的事前審批取消後，忽視安全監管責任，未落實事中事後監管措施；未主動爲賽事的競賽組織、參賽保障、安全管理等方面提供業務指導、技術支持和諮詢服務。市縣兩級相關職能部門未按照大型羣衆性活動要求，對賽事執行運營單位制定的安保方案、採取的安保措施等實施有效監管，導致源頭隱患和安全風險未得到及時發現和整改。
3.救援力量準備不到位。賽事組委會及其辦公室和運營單位在《實施方案》和相關預案中，沒有作出應急救援力量部署，僅以口頭協議的形式調動社會救援力量參與安保和救援工作，應急救援人員、物資準備不足，導致在緊急情況發生後，才增派力量、物資、車輛開展救援。
4.安全保障條件不充分。此賽事場地設在黃河石林大景區範圍內，已經連續三年舉辦百公里越野賽，賽道通信、醫療等安全保障設施建設嚴重滯後的問題一直未得到改善。在已知部分區域(賽道)網絡信號存在弱覆蓋或無覆蓋的情況下，未採取改善通訊條件的具體措施，未在3號打卡點最高處架設對講機中繼信號站，造成求助信息、人員傷亡情況不能及時傳遞，事發初期救援指揮通訊不暢，影響救援效率。醫療急救保障準備不充分，在3號打卡點僅有2名工作人員，未設置醫療人員和救護設備，未能及時有效實施救援。
四、責任認定及處理建議
根據國家規定的法定職責，對照白銀市、景泰縣兩級《活動方案》《實施方案》賦予的職責任務，按照分層分類、實事求是、全面客觀的原則，依據有關黨內法規和國家法律規定，責任認定及處理建議如下:
(一)運營單位及其責任人員
晟景公司是此次賽事的運營單位，涉嫌串通投標；未落實山地馬拉松越野賽相關標準和要求；未落實中標協議內容；賽事組織管理不力，未審覈參賽人員資格，運營服務、賽事準備不足；未開展最危險賽點風險評估；制定虛假賽事應急處置預案；未對氣象預警信息採取有效的應對措施，安全保障措施不力；接到求救信息後未及時作出停賽決定，對事件的發生負有直接責任。建議由相關部門依法對公司及其相關人員進行行政處罰。公司相關人員張小燕、吳世淵、鄭世榮、張正吉、王耀祥等5人因涉嫌刑事犯罪依法被批准逮捕，由司法機關依法追究其刑事責任。
(二)主辦單位及其責任人員
白銀市委、市政府作爲賽事主辦單位，負責賽事組織領導和統籌謀劃，未履行主辦單位職責，未對賽事活動的各項具體任務落實情況進行組織協調、督促檢查，只掛名、不落實，形式主義、官僚主義問題突出。建議責令白銀市委、市政府分別向省委、省政府作出深刻檢查，並對相關領導追責。
(三)承辦單位及其責任人員
景泰縣委、縣政府、白銀市體育局作爲賽事承辦單位，負有賽事承辦和實施職責，落實體育賽事活動安全責任不到位，公共安全風險防控意識不強，工作不深不細，對賽事組織統籌、運營實施研究謀劃不夠，未制定有針對性的實施方案，相關部門職責任務不清，對賽事各項工作檢查督導不夠，致使各責任單位未能有序有效落實賽事各項職責任務，導致賽事管理不規範，出現突發情況時應對不足、救援不力，造成重大人員傷亡的嚴重後果。建議責令景泰縣委、縣政府分別向白銀市委、市政府作出深刻檢查，並對相關領導追責。
(四)具體承辦單位及其責任人員
景區管委會作爲賽事組委會辦公室，具體負責賽事承辦工作，在組織協調、監督檢查縣委縣政府《實施方案》、縣委協調會議確定的任務落實上嚴重失職失責；違規招投標，致使辦賽能力嚴重不足的公司負責賽事運營服務；賽事組織管理不規範，對賽事安全保障、醫療救護、應急救援措施落實情況監督檢查不力；未對賽事活動進行風險評估，對高影響天氣氣象預警不重視、不研判，未採取有效應對措施；未建立賽事熔斷機制，應急救援力量和物資保障嚴重不足，嚴重影響救援工作。
(五)協辦單位責任人員
五、事件主要教訓
(一)“兩個至上”理念樹得不牢，防範化解風險意識不強。白銀市委市政府、景泰縣委縣政府及相關市縣部門貫徹落實習近平總書記以人民爲中心的發展思想的堅定性、自覺性明顯不足，人民至上、生命至上的理念樹得不牢。對百公里越野賽這樣的極限運動項目潛在的安全風險認識不足，沒有進行應有的風險評估，沒有制定系統性的防範應對預案，思想上麻痹大意、工作上馬虎鬆懈，風險防範的責任不落實、措施不精準，關口層層失守，造成重大人員傷亡，釀成公共安全責任事件，教訓十分慘痛。
(二)統籌發展與安全不力，安全發展水平不高。白銀市作爲資源枯竭型城市，推動產業轉型升級，加快地方經濟發展的願望比較強烈，推動大景區建設和旅遊業發展成爲重要選項，但是對新興產業、新興行業如何實現安全發展研究不深入，安全措施跟進不及時。對百公里越野賽這樣的羣衆性體育賽事活動，在推介地方特色、打造旅遊品牌方面的作用看得比較重，忽視了安全這一最基本的要素和保障，沒有把“安全第一”落到實處，“三管三必須”責任體系不嚴密，各級領導幹部履行“一崗雙責”意識不強，抓安全的措施落實不力，安全發展的整體水平不高。
(三)落實“放管服”改革要求不到位，事中事後監管不力。市縣兩級體育主管部門對“放管服”改革政策落實有差距，對大型體育活動取消行政審批後一放了之，放而不管、放而不服，忽視監管、放鬆監管，對賽事活動實施方案、應急預案、安保措施的落實監督管理不到位，事中事後監管流於形式，導致百公里越野賽這樣的高風險項目在打卡點設置、強制裝備、安全保障、救援力量準備等關鍵環節出現重大缺失。
(四)形式主義、官僚主義問題突出，工作作風不嚴不實。作爲賽事主辦單位和承辦單位，白銀市、景泰縣黨委政府只掛名不監管，不專題研究，不安排部署，不分析解決安全問題，履職不到位，盡責不充分，傳導壓力、督促落實不力。白銀市、景泰縣及景區管委會的賽事機構疊牀架屋，方案互抄互搬，缺乏針對性和可操作性。市縣兩級相關部門制定的方案簡單籠統、職責不清，對涉及賽事安全的關鍵環節、重點工作措施不精準，監督責任、管理責任、落實執行責任未履行到位，致使賽事組織不力，事發後倉促應對，影響了救援時效。
六、防範措施建議
(一)強化安全發展的思想自覺政治自覺行動自覺。習近平總書記指出:“安全是發展的前提，發展是安全的保障。”各級黨委政府必須時刻牢記習近平總書記的諄諄教誨，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，增強防範和抵禦各種風險的能力，全面提高公共安全保障水平。必須加強和創新社會治理，完善公共安全應急體系，及時消除各類風險隱患，確保國家安全和人民安居樂業。必須建立健全統籌發展與安全的責任體制，織密織牢安全發展的責任體系，堅持一級抓一級、層層抓落實，築牢夯實安全發展的根基。
(二)加強對體育賽事活動監管服務。省市縣三級體育主管部門要深刻反思檢查此次事件發生的原因，提出有針對性的整改措施，強化體育賽事安全的行業監管責任。要將風險評估作爲舉辦賽事活動的重要前置條件，制定安全工作方案及相關預案，落實各項具體措施；建立體育賽事活動專家庫，選派專家現場指導，進行必要的業務培訓；健全完善體育賽事標準體系，進一步釐清政府監管與行業自律的邊界，提高承辦運營大型體育賽事活動的准入門檻，扭轉目前賽事運營良莠不齊的混亂局面；按年度制定公佈《體育賽事活動服務指導目錄》，通過政府購買服務、提供專業技術指導和資金支持，推動賽事活動健康發展。
(三)增強應對突發公共安全事件能力。此次公共安全責任事件的發生既反映出各種安全風險因素交織疊加的客觀現實，也暴露出防範應對的短板弱項。各級黨委政府都要從中汲取深刻教訓，充分認識公共安全領域因素的複雜性、多變性，風險疊加帶來的嚴重危害性，深入研究、認識和把握新形勢下公共安全事件發生的規律、特點，建立完善黨委政府主導、單位社區和社會組織協同、廣大人民羣衆積極投入的新型社會動員機制，確保一旦發生公共安全事件能夠科學應對、有效處置。
(四)切實強化大型羣衆性活動安全管理。各級政府及有關部門要嚴格按照國務院《大型羣衆性活動安全管理條例》，嚴格履行大型羣衆性活動審批程序和重大活動報備制度。建立完善大型羣衆性活動社會穩定風險、設施安全風險、網絡輿情風險等各類風險的評估預判機制，將風險隱患消滅在萌芽狀態，防患於未然。健全縱向到底、橫向到邊的大型羣衆性活動安全責任管控和落實體系，提高大型羣衆性活動的安全管理水平。
(五)完善應急預案管理和救援處置機制。此次事件中各層級、各行業普遍存在無應急預案、預案不完善、未演練甚至事後編補僞造預案的問題，既影響風險防範，也制約救援處置。各級各有關部門要按照國家規範要求，結合各自職能和工作實際，抓緊制定完善各類突發事件總體預案、專項預案和部門預案，規範應急聯動機制和響應程序，強化指揮協同，提升應急處置效能。要針對自然災害、事故災難、公共衛生事件、社會羣體性事件的特點及可能出現的突發事件，開展針對性應急演練，配備必需的救援力量和物資，增強應急救援的科學性、協同性、時效性。
(六)持之以恆改進作風。各級黨委政府要鍥而不捨落實中央八項規定及其實施細則精神，強化守土有責、守土負責、守土盡責的擔當精神，堅決整治形式主義、官僚主義頑瘴痼疾，堅決克服會議一開了之、文件一發了之虛浮作風，切實培厚優良作風的土壤。結合黨史學習教育，統籌發展和安全，更加註重從黨的防災減災史、安全生產史中總結經驗、把握規律、獲取滋養，爲推動高質量發展營造良好環境。用好督查“利器”，定期不定期對安全生產、公共安全等開展集中檢查、隨機抽查和日常督查，深入查擺政策落實、工作落實和責任落實中的梗阻問題，限期推動整改解決，逐項進行對賬銷號，真正做到踏石留印、抓鐵有痕。
省委省政府聯合調查組
2021年6月24日