專訪復旦大學胡善聯：仿製藥替代原研藥是國內外總趨勢

21世紀經濟報道見習記者 閆碩 北京報道

近些年，隨着我國醫療體制改革的深入推進，一致性評價、帶量採購等政策逐步落地，對提高我國仿製藥質量，降低藥品價格，促進醫藥行業的健康發展具有重要意義。

根據國家醫保局數據，前九批集採國產仿製藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿製藥佔比95%以上。與此同時，相關數據顯示，有161種進口藥未在我國再註冊。需要指出的是，長期以來，從社會輿論層面看，無論是臨牀醫生還是患者，都更傾向於使用原研藥。

那麼，長期來看，仿製藥要不要代替原研藥？如何確保仿製藥的質量？近些年進口原研藥在醫院“消失”又有哪些原因？應該如何滿足不同患者的需求？一系列問題隨着近日一篇名爲《很多進口藥，悄無聲息地消失了》的文章引起社會各界的廣泛關注。

對此，21世紀經濟報道記者專訪了復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯。他表示，仿製藥替代原研藥是國內外總的趨勢。國外如美國、德國等發達國家都在推廣仿製藥；而我們國家也在通過現有的帶量採購，選擇高質量的仿製藥來替代，這是無可非議的，關鍵問題在於如何提高我國仿製藥的質量，同時穩定藥物療效和安全性。

“進口原研藥直接或間接選擇退網，在醫院端‘消失’其實有多方面的原因，但最根本的還是取決於外資企業在我國的發展策略，是否調整價格、參與市場競爭，是否退出中國的醫保市場等都由總部直接決定。近些年，隨着我國系列政策的出臺，如多地允許外資辦獨資醫院等將會持續改善我國營商環境，原研藥退出的情況或將有所好轉。”胡善聯說。

仿製藥效果如何？

2012年，我國啓動仿製藥一致性評價工作；2016年2月，國務院辦公廳正式印發《關於開展仿製藥質量和療效一致性評價的意見》，對已批准上市的仿製藥質量和療效一致性評價工作作出部署，指出在一定期限內未完成一致性評價的藥品不予註冊。這是一項由藥企和相關監管部門主要參與的工作，但近些年總會時不時引來多方討論。

“一致性評價工作是十多年以前就有的老話題，最近又重新受到關注，一方面是因爲原研藥在醫院或市場上很難買到，羣衆呼聲很大；另一方面，帶量採購已經推進6年，羣衆以及醫生對於仿製藥的療效仍有懷疑。”胡善聯介紹，我國最初做這項工作，是因爲中國是仿製藥大國，但不是仿製藥強國，需要採取相關措施提高我國仿製藥質量。

2006年，世界衛生組織（WHO）提出仿製藥等效性的三個階段，即藥學等效性、生物等效性、臨牀治療等效性。

胡善聯介紹，我國最早的仿製藥一致性評價僅停留在第一階段，強調化學成分上的一致性。將仿製藥和原研藥放進一定的緩衝溶液中，並測定其釋放的程度，如果仿製藥的溶出度曲線和原研藥曲線基本一致或比較接近，就說明通過了一致性檢驗。這只是化學成分上的一致性評價，而且是體外實驗。

毫無疑問，這種一致性評價引起了業內的爭議，隨後我國穩步進入強調生物等效性的階段。通過少量志願者的人體實驗求得藥物血濃度的變化情況，即觀察藥物進入人體以後的藥代動力學，在血漿中的最高濃度（Cmax）和濃度曲線下的面積（AUC）的變化，對比仿製藥和原研藥是否一致或在80%~125%範圍內。這對一致性評價工作而言是很大的進步。

胡善聯表示，從理論上來說，只有達到三個階段的要求才能認爲仿製藥和原研藥具有相同療效，但實際上第三階段治療等效性很難完成。原研藥本身大部分都已過了專利期，仿製藥再去做大規模的人體實驗，成本太高。所以一般而言，都是先批准仿製藥上市，再在臨牀治療中，根據真實世界的情況觀察仿製藥物的效果。

近些年，國家醫保局先後兩次委託相關醫療機構做真實世界研究，研究結果證明，我國帶量採購的仿製藥和原研藥的療效是相當的。

原研藥被替代是趨勢

實際上，在美國，醫生處方的70%左右都是仿製藥，很少用原研藥，德國的社會醫療保險制度也同樣推廣仿製藥。此外，美國的《通脹削減法案》以及拜登頒佈的總統令，都希望能列出一個質量較高的仿製藥清單，列入到清單的仿製藥品將作爲推薦來替代原研藥，而且患者每月的自付費用要低於2美元。

胡善聯認爲，全球範圍內各個國家以及每個藥品的發展趨勢都是這樣，最終原研藥都需要被取代。此外，根據我國相關政策，醫療機構要根據年度藥品總用量的70%估算採購總量，進行帶量採購；同時，隨着DRG/DIP等醫保支付方式的改革，醫療機構逐漸重視降低醫療服務的成本，其中一個環節就是藥品費用下降。這些都在一定程度上加速了原研藥被取代的進程。

“關鍵的問題在於如何提高仿製藥物的質量，並穩定其藥物療效。在這個過程中，需要強調的是一致性評價不能等於‘一次性評價’。藥物替代原研藥上市以後，國家相關部門需要持續監督，以獲得藥物效果的穩定性。”胡善聯說。

胡善聯進一步表示，對於已經帶量採購的藥物，希望藥監局能夠定期抽查，或者要求企業過一段時間以後再做一致性評價，實現動態監測。另外，目前我國已經完成九批帶量採購，還應該抽取一部分藥品做臨牀療效實驗，用充分的科學證據證明藥物的療效，進一步證明我國不僅是仿製藥大國，還是仿製藥強國。不僅如此，未來還要推動更多的仿製藥“走出國門”。

同樣，不同品牌的仿製藥之間，不僅費用有差別，其生物等效性之間的差異程度也是值得關注的。

“儘管都經過了一致性評價，但實際上藥物質量也可能有很大差異。國內目前並沒有對所有通過一致性評價的同類仿製藥開展平行比較，所以有些患者吃了仿製藥感覺效果不好，可能與藥物質量參差不齊也有關。”胡善聯說。

如何滿足不同患者的需求？

4月23日，國家藥監局發佈《關於優化已在境內上市的境外生產藥品轉移至境內生產的藥品上市註冊申請相關事項的公告》，以優化外商投資環境，促進醫藥行業高質量發展，提高藥品可及性。

胡善聯表示，從這項政策中可以看出，藥監局非常鼓勵外企在境內生產，如此一來，勞動力成本、原料成本都將大幅下降，藥品價格也將隨之下降。實際上，國外很多原研藥的原料就來自中國，這類政策在降低藥品價格的同時，並可保證藥品的質量。

“國內有不少醫院藥劑科規定‘一品兩規’，即一類藥品中會有一種原研藥，和一種及以上的仿製藥。”胡善聯表示，不過，目前原研藥在普通門診貨源並不充足，可能在月初量比較多，後來可能就較難滿足患者需求。從醫院的角度看，還是應該有高質量的原研藥繼續保留在醫院藥物目錄中，這對提高醫療質量、發展專科特色以及滿足不同患者的需求都有重要意義。

胡善聯進一步表示，未來，隨着商業保險的發展，很多未能通過招標採購，價格比較高價的原研藥，還可以通過民營醫療機構被繼續使用。此外，國內有很多高質量專科發展計劃，很多進口原研藥其實是專科發展中比較重要的“武器”，這些都爲患者提供了不同的用藥渠道。

自2018年以來，國家先後組織9批藥品集採，共納入374種藥品，平均降價超50%。國家醫保局今年初也指出，年內將實現國家和省級集採藥品數合計至少達到500個。

胡善聯表示，過去進口原研藥的價格虛高，一直降不下來，通過國家組織的帶量採購，原研藥的價格水分被進一步擠掉。有些儘管沒有被集採，但實際上隨着市場競爭，藥企也在選擇主動降價。

不僅如此，從藥品的全生命週期看，一款仿製藥出現時原研藥已經處於生命週期的後期，基本上已經過了專利期，各國都在推進仿製藥的研發，所以原研藥的價格勢必會下降。

在此背景下，一些企業選擇降低市場經營費用，減少甚至解散銷售隊伍，或將藥物銷售權轉讓給國內企業。此外，也有一些企業選擇不做醫保市場，轉向自費市場。

胡善聯表示，很多過去的原研藥，醫保大都可以報銷。事實上，進入醫保的原研藥，由於價格相對較高，影響醫院的費用控制，因此醫生會盡可能多使用仿製藥。如果醫院的處方能夠流通到外面，患者可以到院外市場購買，同時也不影響醫院的總費用，其實是一種很好的方式。

“對於一些新的、沒有被醫保批准的進口原研藥，患者可以在自費市場上購買，不過醫療費用負擔可能較大，一些中產階級的羣體可能會作此選擇。對於另外一些羣體，假如認同帶量採購的仿製藥，就可以在醫院裡購買。不同患者可以根據自身需求進行選擇。”胡善聯說。