普悠瑪翻覆 肇因臺鐵制度殺人
普悠瑪翻覆事故明日將滿2週年，國家運輸安全調查委員會昨公佈最終調查報告，直言，「超速不能完全歸咎司機」，更多問題是在臺鐵本身制度上，顯見臺鐵制度殺人、管理殺人。圖爲事故現場搜救。（本報資料照片）
普悠瑪翻覆事故明日將滿2週年，國家運輸安全調查委員會昨日公佈最終調查報告，報告顯示，翻車前8秒，司機員尤振仲一面看儀表板，一面又要聽通聯，不斷嘗試事故排除，連臺鐵檢查員都未意識到司機員已手忙腳亂，無法留意超速問題，翻覆時車速高達140公里。運安會直言，「超速不能完全歸咎司機」，更多問題是在臺鐵本身制度上，顯見臺鐵制度殺人、管理殺人。
運安會調查發現，事故列車入出樹林調車場期間，4具主風泵已壞2具，所以列車動力時有時無；在樹林換車時，2名司機員對列車故障狀況，都未落實規定通報檢查員，錯失換車時機。從樹林開往新馬站的過程中，因主風泵問題，列車有13次減速、停車情形，司機員尤振仲誤認是ATP異常導致，關掉ATP。普悠瑪事故主任調查官林沛達說，這案子內ATP沒有任何故障。
運安會主委楊宏智表示，臺鐵對司機規範及訓練不足，司機員對某種車型的熟悉度不足，影響其操作。
訓練不足 溝通雞同鴨講
楊宏智指出，司機員切斷ATP後，行控中心應第一時間知道卻沒有掌握；從羅東開始，司機員一面要看儀表板，一面聽外面指示，在各種壓力下，若是二線司機員開一線車，風險更高；此外，普悠瑪面板上日商設計的介面，同樣的東西卻用不同名詞，易衍生問題。
因人員訓練不足、SOP手冊也不清楚，司機員尤振仲與調度員溝通雞同鴨講，不知道如何事故排除，手忙腳亂。表面雖是降速、停車，司機員卻直覺認爲是ATP異常，但故障其實是主風泵，6年沒換，裡面都是雜草、羽毛，所以在高速中出事翻覆。
管理鬆散 導致列車超速
運安會共盤點50大問題，根源因素是臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序爲作業依循；臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉、ATP有被違規隔離及列車有超速行爲等。運安會提出27項改善建議，臺鐵就佔了18項。