健康新視界》血小板低下怎會是血栓？（潘懷宗）

國內首例30多歲男子因施打AZ疫苗引起血栓，他朋友在網路發文，指他還自費70萬打免疫球蛋白，桃園市衛生局表示，將協助申請藥害救濟（示意圖，非該個案）。（本報資料照）

由新冠病毒所引起的新冠肺炎(COVID-19)疫情持續延燒，臺灣致死率達2.4%(美國1.78%、日本1.77%、全球平均2.16%)，民衆期待施打疫苗來解除危機。6月2日疫情指揮中心在記者會中指出，臺灣出現首位因接種牛津疫苗後，引發血栓的病例，該名30多歲男性病患是在5月12日接種第一劑牛津疫苗，10天后，也就是5月22日起，出現微燒、持續頭痛、腹痛等症狀，前往林口長庚醫院急診就醫抽血檢查後，發現血小板低下，凝血蔘數異常升高等，男子一度病危，還好醫療團隊施以注射免疫球蛋白等治療後，恢復良好，已於6月1日出院。根據歐洲和美國的報告，民衆在注射重組腺病毒疫苗後（不論牛津疫苗或嬌生疫苗)，均有發現罕見的靜脈血栓的病例，同時合併血小板低下，目前醫學界稱之爲「血栓並血小板低下症候羣」，縮寫成TTS (Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome)。

有民衆來電詢問，當血小板數目低下時，不是應該流血不止嗎?怎麼會是血栓呢? 非常佩服，這位民衆顯然有認真思考過。首先，簡述一下凝血機制，當我們的血管有傷口或血管壁內皮細胞破損後，就會引發凝血反應來修補防漏，這時候許多凝血因子、血小板以及凝血酶(Thrombin)都會被活化起來，同時會促使纖維蛋白(Fibrin)的生成，最後形成栓子(Fibrin Clot)。如果是血管破裂，栓子可以堵住破裂處使血液不再外流，但如果是在血管內生成太多，就會引發栓塞。

一般引起血小板過低的因素很多，不過，大致可歸納爲製造不足(骨髓問題)或破壞過度(免疫問題)，像這種因爲注射疫苗而引起的血小板低下，當然就屬於是免疫問題。

目前認爲是有三項因素疊加在一起，才誘發了極其罕見的TTS免疫反應。第一個因素是，一劑牛津疫苗裡面含有五百億個(5 X 1010 )腺病毒顆粒，這些都是攜帶着新冠刺突蛋白的藥廠特製病毒，成人血液量爲5000 CC，如果全部吸收進入血液，這時候全身循環的血液中就含有高達107/ml的病毒濃度，當血液中存在着這麼高且帶着新冠刺突蛋白的腺病毒在血液中流動，恐啓動TTS免疫反應。而信使核糖核酸疫苗(mRNA；莫得納或輝瑞)只有打入製造藍圖(信使)，沒有打入病毒，所以就不會有此情形。

第二個因素是，高濃度的腺病毒順着血流，可以感染身體遠端的上皮細胞、內皮細胞、和纖維母細胞等等，然後在大量製造腺病毒子子孫孫時(藥廠說這些腺病毒有複製缺陷)，由於意外的基因突變，產生脫離腺病毒的獨立新冠刺突蛋白(英文稱之爲Soluble)進入到血液循環中，這些逃跑出來的獨立新冠刺突蛋白(沒有黏在腺病毒身上喔!)，也恐引起TTS免疫反應。信使核糖核酸疫苗也不會有這種情形。

第三個因素是，這個人身體內早就存在有和新冠刺突蛋白可以交叉反應的一般冠狀病毒IgG抗體(anti-CoVs IgG)。

經過上述的解釋，我們就可以瞭解爲甚麼這種TTS的不良案例如此罕見(約百萬分之6~10)，因爲三個因素必須同時存在，也就是說要有獨立的新冠刺突蛋白跑到血液裡面來、又要有帶着新冠刺突蛋白的病毒在血液中有極高濃度、更要有和新冠刺突蛋白交叉反應的IgG抗體。

當「一般冠狀病毒IgG抗體」和「新冠刺突蛋白」瞬間結合成免疫複合體後，還必須被大量活化，這時候，除了會破壞血小板外(血小板數目降低)，同時也會活化整個凝血機制(包括活化血小板)，接着就可能會產生血栓(機率約爲20~50%)。而我們所看到的血小板數目降低，除了被破壞外，一部分原因也是因爲凝血機制啓動，血小板被消耗掉了的緣故。這就是爲什麼當血小板數目降低時，卻是產生血栓，而不是流血不止的解釋。

在人類的經驗中，當這種免疫性的血小板數目降低時，出血的情形並不常見，所以並不需要補充血小板，甚至要避免補充血小板，因爲此舉可能會加重血栓的症狀。但仍應注意可能的出血。當靜脈注射高劑量免疫球蛋白後，除了可以阻止上述免疫複合體的形成，進而降低活化血小板形成血栓外，同時又可以讓血小板不再被破壞、被消耗，有助於提升血小板數值，一舉數得。這就是上面那位30多歲男性，在醫療團隊施以注射免疫球蛋白等治療後，恢復良好的理由之一。希望這樣的解釋與說明，能讓大家對基礎醫學又有更深一層的瞭解與認識。(作者爲陽明大學兼任教授，佛光大學講座教授)

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