第四期！日照暖心保來了！今年有這些變化……
11月4日，市新聞辦舉行新聞發佈會，日照市普惠型商業補充醫療保險“日照暖心保”（第四期）正式發佈，在結合前三期保費收支以及借鑑周邊地市做法的基礎上，第四期保障方案主要調整變化是“一合一降一增一提三優”。
一合：責任合併
原“日照暖心保”責任一目錄內責任和原責任二目錄外責任，整合爲住院和門診慢特病費用責任；與原來責任一和責任二責任限額累加相同。
一降：降起付線
爲進一步擴大受益羣衆覆蓋面。年度起付線由原來的目錄內1.5萬和目錄外1.5萬元整合降低至2萬元；這也是我市連續第二年下調起付線，預計受益羣衆將成倍增加。
一增：責任增加
“日照暖心保”（第四期）增加可選擇的互聯網門診責任，在基礎保費外，參保人可自願選擇再交費30元，既可在指定的互聯網門診就診後依處方購買藥品，指定病症共計212種，藥品1802種，每人每年最高報銷額度爲6000元；年度免賠額爲0元，賠付比例爲75%，單次最高賠付500元；每人每月最多報銷2次，保險期間內累計使用上限爲12次。主要針對小病小災可實現足不出戶線上拿藥並送貨上門。
一提：報銷提高
對於連續參保“日照暖心保”第三期和第四期，且第三期未發生過報銷的參保人員，第四期分段報銷比例提高2個點。本期保障方案新增加規定：對於連續四期均參保“日照暖心保”，且前三期從未發生過報銷的參保人員，第四期分段報銷比例提高5個點。大幅提高連續參保羣衆的受益額度，鼓勵羣衆連續參保“日照暖心保”。
三優待
1.保費優待。“日照暖心保”（第四期）依據不同年齡段風險發生率不同，借鑑外地做法，對繳費標準做了相應調整，以法定身份證明文件中記載出生日期爲基礎計算到本保險生效日期2024年12月1日0時的實足年齡，一共劃分了三個繳費標準：0歲—20週歲79元/人；21週歲—60週歲109元/人；61週歲及以上139元/人。同時對於家庭團單和企事業單位、村居社區團體參保給與相應的優惠政策，整體向下調整保費，充分調動各年齡段參保人羣和團體的參保積極性；“日照暖心保”（第四期）0-20週歲的我市參保人僅需79元，家庭團單同一訂單內滿3人減5元/人；團單參保的企事業單位、村居社區以團體名義參保的，同一訂單內滿30人保費減9元/人。
2.免投保優待。“日照暖心保”（第四期）針對保障期間的新生兒，其父母均已參保“日照暖心保”（第四期），且出生後按規定參加日照市城鄉居民基本醫療保險的，自出生之日起免參保自動享受“日照暖心保”（第四期）保險待遇；推動我市建設生育友好型城市。
3.身份優待。待遇保障期間，按時參加日照市基本醫療保險併購買“日照暖心保”（第四期）的當年退役軍人，自購買“日照暖心保”（第四期）之日起享受相應待遇。
“日照暖心保”（第四期）產品發佈後，市民朋友們可通過關注“日照暖心保”官方公衆號購買，也可到承保機構指定的線下服務網點購買。職工用醫保個人賬戶資金爲其直系親屬購買的，可通過承保機構及“日照暖心保”公衆號發佈的網上繳費平臺申請辦理委託代扣代繳手續。市醫保局將會同金融監管部門繼續加大對產品的指導和監督力度，提升保障能力，確保後續報銷及時到位，真正發揮補充保險保障作用。同時，市醫保局將在今後的工作中，不斷優化經辦服務，爲羣衆的幸福生活構建更堅固的醫保屏障。
作爲醫保局等相關部門聯合指導與監督的重點民生項目，“日照暖心保”（第四期）對日照市民有哪些現實意義？
“日照暖心保”（第四期）產品由市醫保局指導，國家金融監督管理總局日照監管分局監督，按照“政府引導、市場運作、個人自願、保本微利”的原則設計，是一款緊密銜接基本醫保的普惠型商業醫療保險。今年以來，市醫保局會同相關部門對前三期開展了調研、總結，以大數據和參保羣衆意見建議等爲基礎，指導承保機構進一步優化了保險產品方案，切實達到了“爲民、惠民、利民、便民”的目的。
一是與基本醫保緊密關聯。作爲一款城市定製型商業補充醫療保險產品，以我市基本醫保政策爲基礎，設置了不同保障責任、不同起付線和賠付比例等參數，形成了與基本醫保緊密銜接、科學合理的產品方案。
二是保障責任全面。“日照暖心保”（第四期）主要包括住院及門診慢特病費用、特定高額藥品費用、罕見病藥品費用，既包括目錄內費用，又包括目錄外費用。今年首次增加了可選責任，覆蓋從小病報銷到大病兜底的全方位保障。
三是報銷方便快捷。自“日照暖心保”上線開始，其賠付系統與基本醫保信息系統已實現有效對接，參保人本地就醫在享受基本醫保報銷的同時，可以同步享受“日照暖心保”的“一站式”賠付，出院時即可實時結算，不需要參保人墊資、遞交報銷材料。對異地就醫等結算需求，“日照暖心保”（第四期）開始之後，參保人只需通過“日照暖心保”公衆號線上申請，無需攜帶住院發票、費用清單等材料去商保機構報銷，實現了“零墊資”“零跑腿”“零等待”，以科技賦能打造全流程的便捷服務。
四是增值服務豐富。“日照暖心保”（第四期）提供了折扣購藥、圖文問診、電話醫生、專家掛號等多項健康管理服務，通過線上線下兩種方式，讓被保險人享受到涵蓋藥品、診療等全方位、一體化的就醫增值服務，大幅提升獲得感、體驗感。
國家金融監督管理總局日照監管分局對“日照暖心保”具體通過哪些措施進行監督呢？
“日照暖心保”是一項惠民、便民、利民的重大民生工程。在維護“日照暖心保”（第四期）參保人權益方面，日照金融監管分局將充分發揮好監督管理職能，加強對“日照暖心保”的全流程監督，重點做好以下幾方面工作：
一是指導各承保公司依法合規開展“日照暖心保”的宣傳工作，對保障責任、免賠金額、報銷流程等信息進行如實、充分說明，堅決杜絕在銷售過程中出現不實宣傳、虛假承諾、誤導消費者等行爲。
二是加強對“日照暖心保”運行情況的日常監測，定期對各承保公司進行評估和研判，引領其依法合規經營並嚴肅查處違規行爲，保障業務平穩有序運行。
三是督導各承保公司不斷提升“日照暖心保”理賠服務水平，暢通糾紛調處渠道，對於參保人的合理訴求，本着從實、從快的原則依法進行處理。
日照金融監管分局將持續加強對“日照暖心保”（第四期）在推廣運行中監督管理，規範各承保公司經營行爲，切實保障參保人的合法權益。
人保財險日照市分公司作爲“日照暖心保”項目的主承保險機構，作爲各共保體單位代表，能否介紹一下，今年保險公司能夠爲參保羣衆提供什麼樣的保險服務呢？
“日照暖心保”由人保財險作爲主承保單位，聯合太平財險、國壽財險、陽光財險、中國人壽、太平洋財險、平安財險、大地財險、渤海財險8家保險機構一併承辦形成共保體共同承保。自2021年開辦以來，三年累計爲全市128.80萬人次提供補充醫療保險保障。人保財險作爲“日照暖心保”項目的主承保單位，將攜手各家共保主體，繼續做好“日照暖心保”（第四期）承保、報銷、客服諮詢等各項服務工作，公司已聯合第三方平臺增加本地化客服團隊人員，進一步加快異地就醫結算的報銷速度，並在“日照暖心保”微信公衆號增加材料上傳功能，方便參保羣衆足不出戶辦理報銷事宜，報銷處理速度得到持續提升。
爲了增加參保羣衆滿意度、獲得感，今年爲“日照暖心保”參保人提供了更多服務體驗，“日照暖心保”（第四期）實現了服務升級，增加了本地生活類和線上健康管理類的增值服務，包括但不限於市人民醫院、市中醫院、莒縣人民醫院、五蓮縣人民醫院和嵐山區人民醫院“日照暖心保”健康查體專屬套餐、美年大健康癌篩服務、萬達影城觀影折扣、哈囉單車騎行月卡等多項增值服務，進一步提升參保人的體驗感和獲得感。另外參保人如有關於“日照暖心保”的各類問題，9家共保體公司的所有營業網點都可以提供全流程的服務諮詢，還可隨時諮詢“日照暖心保”客服電話400-677-0633。其中人保財險在全市20多個鄉鎮設有營銷服務部，對於居住在農村的參保羣衆可以就近進行諮詢，他們將爲會參保羣衆提供全方位的承保、理賠等相關服務。
人保財險將始終秉承“人民保險 服務人民”的初心使命，堅決貫徹落實市委市政府部署要求，持續發揮好主承保公司的示範引領作用，協同共保體公司全力以赴把這一惠民好事做實、利民實事做好，讓百姓病有所醫，讓羣衆健康更有“醫靠”！
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來源：日照日報
記者：吳昊
編輯：許芮
審校：張珊
值班主任：王宗敏
值班編委：許靜
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