致命31.6秒!齊柏林墜機前「飛機異常急下降」 超過可挽回程度
▲飛安會執行長官文霖說明齊柏林墜機事故過程。(圖/記者賴文萱攝)
紀錄片《看見臺灣》導演齊柏林去年6月10日執行空拍時,直升機不幸墜毀,機上連同駕駛員、助理3人罹難。飛安會執行長官文霖指出,該機在最後30.7秒持續異常下降,下降率達1600呎/分,已超過發動機馬力在正常情況下可以挽回的情況。初步已排除飛機有空中起火、不當維修等因素,但因該機沒有飛航記錄器,且大部分機體幾乎焚燬,從調查中只能研判可能與駕駛員疲勞、直升機高度過低有關。
▲墜機前最後31.6秒,該機出現異常下降率,已超過飛機在低高空可以挽回的操作。(圖/記者賴文萱攝)
調查結果顯示,該機最後31.6秒,高度已低於500呎以下,下滑角度約25度、地速40浬/時,並出現異常下降率1600呎/分。官文霖指出,如果直升機確定要降落,下降率也會控制在300呎/分至700呎/分,地速約35至40間,但這起事故的下降率,已經超過發動機在正常情況下,可以把飛機在低高度挽回的操作。
官文霖說,因爲該機沒有安裝飛航記錄器,無法得知駕駛員是不是要迫降或是最後有要改正的操作,但也檢查不出發動機有壞掉的狀況。
▲▼飛安會公佈齊柏林空拍墜機事故最終調查報告。(圖/記者賴文萱攝)
因爲缺乏事故期間的操作及發動機狀態,且大部分機體撞擊地面時焚燬,部分殘骸無法鑑定與分析等,最後調查研判,可能肇因屬綜合因素,包括正駕駛甲血液存在抗組織胺(藥物濃度24ng/mL)、偏高的飛航時間、直升機長時間震動,以及低空、山區飛行、夏日高溫環境等,該駕駛員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態。但仍缺乏評估正駕駛員於事故時操作表現或決策判斷之直接證據。
事故經綜合事實資料及分析結果,飛安會針對凌天航空及民航局提出18項改善建議,避免悲劇再次發生,項目包含:飛航組員藥物使用指南、直升機飛航環境風險評估、飛航組員疲勞風險管理及應用簡式飛航器以提升飛安。