隱匿性腦小血管病如何診療？何俐教授解讀了這份指南
*僅供醫學專業人士閱讀參考
這4點要明確。
《ESO隱匿性腦小血管病》指南發佈於2021年的歐洲卒中雜誌 （European Stroke Journal） 。該指南根據ESO標準操作程序和GRADE方法制定，提供基於證據的建議，以幫助臨牀醫生在管理隱匿性腦小血管病方面做出合理的臨牀決策。
2022年08月05日，在中國卒中學會第八屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2022上，來自四川大學華西醫院的何俐教授，結合自身豐富的臨牀經驗，爲我們帶來了有關該指南的詳細解讀，涵蓋了疾病的診斷，以及具體的干預治療措施，讓我們一起來學習吧~
ccVSD概念？
隱匿性腦小血管病 （convert cerebral small vessel disease，ccVSD） ，是指患者在影像學檢查中發現明確的腦小血管病徵象，但臨牀上無明顯神經症狀表現。ccVSD會增加卒中、認知功能下降或癡呆、殘疾和死亡的風險。
ccVSD該如何診斷？
ccVSD最常見的影像學特徵多爲白質的缺血梗死竈，在臨牀中亦可以表現爲微出血竈。
何俐教授表示：“在診斷隱匿性腦小血管病時，尤其是在年輕人中，當其僅表現爲一些非特異性症狀或功能性障礙，如頭暈、情緒障礙、假性認知障礙等，且不存在任何危險因素的時候，我們不能僅因爲影像學上存在的微乎其微或少數的白質缺血竈或異常信號影，就診斷爲ccVSD或腦梗死，這種過度診斷可能會對青年患者造成嚴重的社會及家庭影響。”
此外，何俐教授亦強調：“臨牀醫生在診斷ccVSD時，一定要根據患者臨牀症狀、影像學特徵及危險因素，進行綜合分析情況再行判斷“。
ccVSD是否需要干預？
①若根據患者的綜合情況分析，其影像學不是腦小血管病的影像表現，不能診斷爲腦小血管病，這種情況我們是不需要進行特殊處理的。
②若患者確實是腦小血管病的影像特徵，同時存在相關危險因素的情況，我們則需要進行必要的干預，其重點也是對危險因素的控制，只有對危險因素進行了干預，才能阻止疾病的進一步發展，那該如何進行干預和控制呢？就讓我們來聽聽何俐教授怎麼說~
ccVSD該如何進行干預？
①建議ccVSD合併高血壓（≥140/90mmHg）的患者採用降壓治療，以防止SVD病變和相關臨牀表現的加重
指南中的專家共識指出：
1）)應適當監測和控制血壓。
2）尚無足夠證據支持對ccVSD患者合併高血壓患者進行強化降壓治療。
3）尚無足夠證據表明ccVSD患者合併高血壓患者進行強化降壓治療可能有害。
4）不支持對血壓正常的ccVSD患者進行降壓治療。
雖然該條意見在指南中證據等級表示爲：非常低 （very low） ，但推薦等級爲：強烈推薦 （strong for intervention） 。同時何俐教授結合自身實踐的臨牀經驗，表示有高血壓的患者一定要降壓，並將其控制在130/80mmHg左右是最有益的，對於年齡大於75歲的患者，則需根據患者的自身情況及耐受能力進行適當的血壓控制。
②建議對ccVSD患者進行抗血小板治療，以減少缺血性或出血性卒中、認知功能下降或癡呆、主要心臟不良事件、死亡等臨牀結局發生風險
指南中的專家共識指出：
1）若無其他治療指徵，建議不要使用抗血小板藥物干預ccVSD患者；
2）若無其他治療指徵，使用抗血小板藥物預防腦小血管病的進展可能對老年患者（≥70歲）有害；
該條意見在指南中證據等級爲：非常低 （very low） ，但推薦等級爲：比較不推薦 （weak against intervention） 。何俐教授表示，原則上不推薦使用抗板藥物用於腦小血管病的治療，除非患者有卒中發生，或者合併有冠心病、大動脈等問題，或是患者存在很多危險因素，同時出血風險較小時，可考慮選用抗板藥物治療，但絕不能看到有腦白質病變或缺血腦梗死竈存在，就使用抗板藥物，需注意不能過度使用。
③尚無足夠的高質量證據提示降脂治療可預防ccVSD的進展
指南中的專家共識指出：
1）即使無他汀類藥物治療的其他適應症，對於ccVSD患者也可以考慮使用他汀類藥物降脂，其目的是延緩ccVSD的進展，儘管這種延遲病變進展的臨牀意義和價值仍有待證實。
該條意見在指南中證據等級爲：非常低 （very low） ，但推薦等級爲：比較推薦 （weak intervention） 。何俐教授也表示同意推薦，因爲腦小血管病多數合併有冠脈、大動脈粥樣硬化等問題，只要無害，有指徵的情況下我們是可以考慮降脂治療的，但是需要注意的是，其可能的副作用，包括肝功能損害等。
④建議ccVSD患者定期進行規律的體育鍛煉，但無法在現有證據的基礎上對具體的體育鍛煉項目提出建議。體育鍛煉對ccVSD患者認知功能有益，也可能降低腦血管事件的發生風險和全因死亡風險。
指南中的專家共識指出：
1）沒有直接證據表明任何特定的生活方式干預可預防ccVSD患者的不良臨牀結局。
2）推薦的健康生活方式干預在ccVSD患者的血管疾病一級預防中是合理的 （包括但不侷限於維持健康體重、促進運動、避免吸菸和過量飲酒、健康均衡飲食等）。
該條意見在指南中證據等級爲：非常低 （very low） ，但推薦等級爲：比較推薦 （weak for intervention） 。目前沒有證據表明其他生活方式干預措施對ccVSD患者的臨牀結局存在有益影響，但何俐教授表示：“沒有證據不代表就沒有用。對於證據不足的，如果沒有害處，我們是可以使用的，但是若有害，我們則是堅決不能使用的。”
⑤患有ccVSD的糖尿病前期或糖尿病患者建議基於當前指南合理使用降糖治療，包括推薦的血糖和糖化血紅蛋白控制目標以實現個體化管理；同時不建議沒有任何血糖控制指徵的ccVSD患者降低血糖
指南中的專家共識指出：
1）患者ccVSD的糖尿病前期或糖尿病患者應適當監測血糖水平，以便根據當前糖尿病診療標準進行血糖控制。
2）目前沒有足夠的證據建議爲此類患者設置特定的葡萄糖或糖化血紅蛋白控制目標。
3）降糖治療方式無特定推薦。
該條意見在指南中證據等級爲：非常低 （very low） ，但推薦等級爲：無 （no recommendation） 。
何俐教授個人認爲，糖尿病作爲腦小血管病的危險因素是較明確的，即便控制血糖對隱匿性腦小血管病獲益不大，但在控制糖尿病的併發症方面，如腎病、視網膜病變、周圍神經病變等都是有益的。同時，在控制血糖方面，我們應該請內分泌醫生協助進行干預，多學科合作。
何俐教授還指出“循證診治是證據、醫生經驗和病人意願的結合，不能僅僅依靠單一的證據”。在ccVSD合併糖尿病方面，前期一定要預防，確診後一定要治療！
⑥不建議使用傳統抗癡呆藥物（包括膽鹼酯酶抑制劑或美金剛）來改善ccVSD患者認知功能下降或癡呆
指南中的專家共識指出：
1）由於膽鹼酯酶抑制劑和美金剛在ccVSD患者中的應用證據缺乏，以及在輕度認知功能障礙 （VCI） 或血管性癡呆中的作用甚小，建議不要在ccVSD患者中使用這些抗癡呆藥物以預防或減少認知功能下降。
2）在ccVSD患者中使用任何其他抗癡呆藥物預防或減少認知功能下降的證據不足。
該條意見在指南中證據等級爲：非常低 （very low） ，但推薦等級爲：比較不推薦 （weak against intervention） 。所謂隱匿性，即指不存在癡呆症狀的，當然是不推薦使用抗癡呆藥物的，但如已經發展爲腦小血管病，且有癡呆表現，則可以考慮使用抗癡呆藥物。
小結：
在本次會議中，何俐教授爲我們提出了在診斷隱匿性腦小血管病中需要注意的問題，指出我們不能僅通過影像學表現就對患者做出診斷，需要結合其臨牀表現、影像學以及危險因素進行綜合分析判斷，避免過度診斷對患者的生活及家庭帶來負面影響。
此外，何俐教授在對於ccVSD的干預方面，包括血壓、血糖、抗血小板藥物、抗癡呆藥物、體育鍛煉健康生活方式等，也給我們臨牀醫生提供了一些建議供參考，以幫助我們能做出更加準確的臨牀決策。
專家簡介
何俐 教授
醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，博士後合作導師
華西醫院神經內科一級專家，四川省學術和技術帶頭人，四川省衛生健康首席專家
中華醫學會神經科分會常委、神經生化學組副組長
中國卒中學會常務理事
中國卒中學會腦血管病高危管理分會副主任委員
中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會常委
四川省卒中學會會長
四川省預防醫學會卒中防控分會主委
四川省康復醫學會神經病學專委會主委
四川省醫學會神經病學專委會常委
科技部“十三五重大專項”項目負責人，國家自然基金面上項目負責人4項，科技部“十一五”、“十二五”科技支撐計劃分課題負責人2項。發表包括Neurology等SCI雜誌收錄論文100餘篇。
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文整理：醫學界會議記錄組
審覈專家：何俐 四川大學華西醫院
責任編輯：陸離先生
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