危重患者致醫院虧損問題迎破局？國家醫保局：要用好DRG/DIP特例單議機制

本文來源：時代財經 作者：張羽岐

DRG（按病組）/DIP（按病種分值）支付改革又有新動作。

7月23日，國家醫保局在京召開“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案”新聞發佈會，發佈並解讀了DRG付費分組方案2.0版和DIP付費病種庫2.0版（下稱“DRG/DIP2.0版”）。

國家醫保局指出，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組；已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規範性、統一性。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇在發佈會現場表示，2019年起，他們就啓動了以DRG/DIP爲主的醫保支付方式改革，至2021年，前期的試點工作已經全部進入了實際付費階段，形成了全國統一的DRG核心分組與DIP核心運營，完善了相關的技術規範和經辦規程。

“截至2023年底，全國9成以上的統籌地區都開展了DRG或DIP付費，其中190個統籌地區開展了DRG付費，192個統籌地區開展了DIP付費。天津和上海兩個直轄市皆有，26個省份已經實現了省域內所有統籌地區的全覆蓋，改革的成效得到了初步顯現。”黃心宇稱。

DRG和DIP是新型的醫保支付方式，與以往按項目付費不同，它們均是按病種付費。其中，DRG是指按照疾病診斷相關分組付費，需根據患者的年齡、疾病、併發症、治療方式、資源消耗等因素進行分組。DIP則是按病種分值付費，據國家醫保局官方媒體平臺《中國醫療保險》雜誌的解釋，其需利用大數據優勢建立完善的管理體系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特徵對病案數據進行客觀分類，之後再結合統籌區內醫保基金總額，確定每個病種的付費標準。

2019年10月，國家醫保局印發《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》，正式公佈《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術標準，中國形成了376組核心分組（即ADRG（1.0版）），基本可覆蓋全部危急重中短期住院病例。

2020年6月，國家醫保局則正式發佈《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》，形成了618個DRG組，其中包括229個外科手術操作組，26個非手術室操作組，363個內科診斷組。

這一次DRG/DIP2.0版更新，北京市醫保局副局長白玉傑上述新聞發佈會現場表示，“2.0版聚焦了重點學科，迴應了臨牀關切的問題。我們時刻關注臨牀醫學的發展，在改革中對臨牀意見比較集中的問題進行了分類和分析，結合數據驗證結果，優化了分組方案，使之與臨牀需求匹配。重點對重症醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔合併外科13個學科以及聯合手術複合手術等問題進行了優化完善，有效的迴應了臨牀的訴求。其次是升級了分組方法，增強了統計精度。”

DRG/DIP支付改革直接影響醫院和醫務工作者。在過去實際落地的幾年裡，DRG/DIP改革也引發了諸如“醫生變成會計或精算師”、“越卷越虧”等質疑，而於ICU（重症監護室）而言則更爲複雜。危重症患複雜的病情使得其醫療費用也往往高於普通患者，因此，因地制宜地推進DRG/DIP醫保支付方式仍然是難事。ICU的疾病怎麼納入分組，使用了DRG/DIP醫保支付方式後，ICU到底是增加虧損還是減少虧損，這些均是地方醫院的疑問。

在DRG/DIP2.0版分組方案中也指出，用好特例單議機制，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、複雜危重症或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，醫保經辦機構按季度或月組織專家審覈評議，申報數量原則上爲DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。

“統籌地區要對各醫療機構申請特例單議的數量、審覈通過的數量等進行公告並形成機制，2025年7月對當年上半年情況進行公告，以後每半年一次。探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以權重（點數）加成等方式予以支持，後期積累足夠數據後再納入DRG/DIP付費。”上述方案進一步解釋道。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對時代財經表示，“在收治危重病人這一部分，此次DRG/DIP2.0版已經明確指出，申報數量原則上爲DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內作爲特例的範圍，這一設限可能能部分解決收治危重病人致使醫院虧損的問題。”

“但這一5%或5‰以內是否應該分地區、分醫院，尤其是在ICU等特殊科室，以及新藥、新技術較多的科室應該適當的考慮。但最終是不是要做一個‘例外目錄’，諸如把一些特殊的藥品、器械、耗材納入單獨支付目錄中，這一政策是否要儘快推出。”金春林進一步對時代財經表示。

至於“醫生變成會計或精算師”，或與醫護績效掛鉤等情況。時代財經獲悉的“DRG/DIP2.0版分組方案”新聞發佈會參考資料亦指出，各統籌地區要認真組織開展月結算工作，進一步提升結算效率，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫療機構反饋DRG/DIP入組、結算等情況，指導醫療機構調整規範行爲。醫療機構不得將DRG/DIP病組(病種)支付標準作爲限額對醫務人員進行考覈或與績效分配指標掛鉤。

金春林也對時代財經表示，“就這一情況而言，過往醫保和醫療機構存在衝突。儘管DRG/DIP分組後每一個病種有一個平均值，但病人的病情千變萬化，有的病人高於平均值，有的低於平均值。但的確不能將醫保支付標準直接與醫護的考覈或績效分配掛鉤。”