禁靠生病賺錢 金管會要改革實支實付醫療險

金管會將對實支實付醫療險朝建立損失分攤機制、及落實覈保通報機制等兩大改革。本報資料照片

國人過度投保實支實付醫療險「想靠生病賺錢」，使保險業的實支實付醫療險損失率大幅攀升，爲讓實支實付醫療險迴歸「損害填補」原則，有實際醫療支出才理賠，金管會將對實支實付醫療險朝建立損失分攤機制、及落實覈保通報機制等兩大改革。

官員說，例如保戶醫療費實際只花了1萬元，但因投保了A、B公司共兩張實支實付醫療險，現況是可理賠2萬元，未來要落實「損害填補」，就是隻能理賠1萬元，避免重複理賠。

但這1萬元，A、B公司如何攤賠？就需建立損失分攤機制，而這損失分攤機制的配套是需商品規格一致，做損失分攤也較容易執行；分攤機制可依保險額度做基礎，就不會有超額利潤，也不會再出現「靠生病賺錢」的道德風險。

其次是落實覈保通報機制。例如保戶已投保了A公司一張實支實付醫療險，當該保戶要再去B公司投保時，B公司就需評估、是否要再賣一張給保戶？若要做到損害填補，就需要從嚴覈保。

臺灣從2007年起，開放實支實付險可接受「副本」理賠，保戶可拿醫療單據影印的「副本」做理賠，在醫療費日益高漲、業者競相銷售下，保戶投保了多張實支險，甚至還有人買到「7實支」，10萬醫療費卻可用副本跟保險公司理賠上百萬元，衍生爭議。

爲解決此亂象，2019年8月金管會宣佈，保戶買實支險最多隻能買六張（實支醫療險、實支意外險各三張）。

但隨醫療費日益高漲，過去保戶狂買的實支險損失率大幅攀升，讓近年保險業者紛紛將實支險下架、改版或調高費率，反讓真正的經濟弱勢族羣，買不起實支險。

官員說，實支險是實際補足醫療費用，遠比日額型的醫療險還好，但卻因業者銷售實務上偏離商品本質，而讓商品消失，這對真正需要的保戶並不公平。

爲讓實支險迴歸「損害填補」原則，醫療費支出多少、才理賠多少，業界已有共識要做改革，金管會將和產壽險討論商品規格、覈保通報系統、和損失分攤等機制，讓新實支險可以儘快上路。

至於保發中心將對新藥、新醫療技術發生率與醫療費用損失率等做專案研究，官員說，這是另外一個議題，與實支險的損害填補原則無關。

官員說，例如新藥，可能保戶罹癌，新藥要自費又貴，又如創新醫療費用也非常高，針對這類情況，業者可否設計新商品，去滿足保戶對新藥、新創新醫療的保障需求，這類就可以設計「高額醫療險」來補足缺口。

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