解讀DRG/DIP 2.0版：支付標準會持續下降嗎？如何保障病人權益？

21世紀經濟報道見習記者李佳英 廣州報道

近日，國家醫保局印發《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案》（以下簡稱“2.0分組方案”），對疾病分組進行動態調整。2.0分組方案中的特例單議、建立醫保數據工作組、預付金制度等新機制受到大衆關注。

緊接着，國家醫保局於7月25日發佈的《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》提供了一組數據：2023年我國居民醫保參保人員次均住院費用7674元，職工醫保參保人員次均住院費用爲12175元。而2021年至2022年的職工醫保次均住院費用分別爲12948元、12884元。

由此看來，醫保次均住院費用近年來呈下降趨勢。這是否會引起病組/病種支付標準下降？

在8月3日舉行的國家醫保局首場DRG/DIP付費2.0版分組方案解讀會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇迴應稱：“在控費方面，前期醫療機構做了很多努力，包括集中採購、規範醫療行爲等，擠出了一些水分。但這個水分不可能一直有，費用也不可能長期降下去。隨着新藥、新技術的不斷涌現以及醫保保障範圍的擴大，醫療費用有可能還會逐漸往上走。”

黃心宇還表示，醫療機構最終獲得的支付金額，是由權重、費率以及具體病例情況共同決定的。爲了更好地適應臨牀實際情況，醫保部門每年對支付病組權重的調整是合理且必要的。

如何保障病人權益？

DRG/DIP付費改革後，大衆疑惑這一改革是否會影響病人權益？異地就醫費用納入DRG/DIP管理，會影響患者異地就醫嗎？

對於DRG/DIP付費影響醫療機構收治複雜病人的擔憂，廣東省人民醫院副院長袁向東直言這是對政策的誤解。“支付方式從粗放型向精細化轉變，DRG/DIP從1.0版到2.0版的升級，並非削弱對複雜病人的收治能力，而是促進了更爲合理和高效的資源配置。”

袁向東介紹稱，複雜疾病在DRG/DIP支付體系中有更高的權重或分值。以主動脈夾層爲例，不同治療方式（如保守治療、介入治療、手術治療）的支付額度差異顯著，內科保守治療8000多元，主動脈球囊擴展成形術約17萬元，開放手術約29萬元。在2.0分組方案中，特例單議的比例從DRG結算病例提高到百分之五，DIP則提升到千分之五，爲醫療機構提供了接治超支病例提供了按項目結算的可能性。

爲減少醫療機構收治疑難複雜病人的顧慮，《關於印發DRG/DIP付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》（以下簡稱“《通知》”）中也提出包含特例單議在內的多種新機制。

在此前舉行的新聞發佈會上，黃心宇迴應稱，在DRG/DIP支付方式改革之初，技術規範中就提出了特例單議機制，但各地的申請條件、評議規則、數量比例等都不太相同。此次提高後的比例應該能夠滿足醫療機構的實際需求，同時要求地方醫保部門定期組織臨牀專家進行審覈評議，定期對審覈情況進行公告，使得特例單議更具操作性。

以往DRG/DIP付費改革中，社會各界也有關於“醫院收治危重、複雜的病例會不會虧”的疑惑。國家醫保局醫保中心副主任王國棟表示，特例單議機制的設計初衷，正是爲了迴應這一疑惑。

“住院週期長、醫療費用高昂、涉及新技術、新藥品、新耗材使用，以及複雜或跨學科聯合治療的病例往往資源消耗巨大。每個病組雖設有基於大數據統計的基準值，但確實存在部分病例費用遠超此基準。在此情況下，特例單議機制便成爲重要手段。”王國棟進一步指出，目前特例單議申請的通過率總體較高。以天津爲例，其DRG特例單議申請通過率接近92%，DIP則更高達99%。

DRG/DIP付費改革也有利於化解異地就醫額矛盾。王國棟指出，隨着支付方式改革步伐的加快，異地就醫額矛盾日益凸顯，具體表現爲同一病種治療下，異地患者常需遵循項目付費模式，而本地患者則適用更爲精細化的DRG或DIP支付體系，這種差異顯著加劇了公平性缺失問題，並對醫療機構的管理效率與成本構成額外負擔，結算流程亦趨複雜化。

在王國棟看來，將異地就醫全面納入DRG/DIP管理模式，即要求異地患者同樣遵循就醫所在地的醫保支付方式進行費用結算。此舉有望成爲破解上述難題的關鍵舉措，有效促進醫療資源的公平分配與高效管理。

及時有效糾偏

據國家醫保局披露的數據，截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，其中190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費。26個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋。

在如此廣泛的覆蓋範圍內，衛生健康部門、醫保部門、醫療機構等如何協同推動2.0分組方案落地？

江蘇省無錫市醫保局醫保中心主任魏小雷介紹稱，醫保部門構建了三維過程管理體系，涵蓋日常運行監測與大數據分析、DRG專項監管、智能審覈及人工複覈，並結合績效考覈。而全年評估醫療機構在DRG管理中的表現，與年度清算掛鉤，通過績效考評實現DRG結算的有效糾偏。此體系不僅及時反饋數據至醫療機構，還有效規避了運行中的潛在風險。與此同時，衛生健康部門在醫院績效考覈中逐年增加DRG相關指標權重。

從既有的改革成果來看，復旦大學衛生經濟學教研室主任、博導應曉華認爲，醫療與醫保的協同機制，正呈現出相向而行的自然態勢。

具體而言，在2.0分組方案中，醫療與醫保的協同體現在預算編制與調整、信息收集與反饋、談判以及內容優化等方面。其中，預算編制是支付改革的基礎，通過收集符合臨牀規律的分組信息，以及運用談判機制落實醫療服務機構的真實訴求，最終實現系統優化。而醫保部門願意以開放的態度與醫療機構溝通，這也爲共同推動着醫療服務體系完善奠定了基礎。

自DRG/DIP爲主的支付方式開始改革試點，廣東省內的多個城市，如廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山等，被選爲國家DIP或DRG試點城市。

從實踐成果來看，目前廣東醫療機構也已探索出如何與支付方式改革同向發力的實踐方式。

“以廣東省人民醫院爲例，自2018年實施DIP支付以來，醫院服務能力與醫療質量均顯著提升。CMI值從1.68增至2.14，微創手術率由37.75%提升至42.04%，平均住院日縮短，非計劃再手術率顯著下降。”袁向東分享稱。

實現這一成果的內部管理方式是什麼？袁向東表示，醫院應組建包含醫保、醫療信息、財務、護理及臨牀科室在內的跨部門管理團隊（MDT），以閉環管理機制確保醫保支付工作的有效執行；主動適應醫保支付改革，深入研究DRG與DIP的內在特性，結合醫院實際情況，制定個性化實施方案。

此外，醫療機構要積極參與醫保支付政策的制定過程，袁向東表示：“一方面，組織管理骨幹與醫療專家參與當地醫保局的支付政策分組及費率等政策的制定，提供專業見解；另一方面，針對疾病特點與臨牀實踐中遇到的問題，提出解決方案與建議，爲醫保局政策制定提供參考。”

其實，引導醫療機構行爲發生有益改變，也是醫保與醫療協同改革的目標所在。

應曉華在對醫療機構深度調研後發現，許多醫療機構在內部管理上強調“醫生無感”，即力求不干涉醫生的合理醫療行爲，將政策對醫院的影響儘量在管理層內部消化。這一做法與上海一直倡導的“兩個無感”理念相契合，即讓醫生沒有太多改革壓力，讓患者感受不到改革對其待遇和費用的直接影響。

對此，黃心宇也強調稱：“在實施過程中，明確反對將支付直接與醫生績效掛鉤，同時力求對病人不產生直接的經濟負擔影響，而是通過潛移默化地規範醫療行爲來降低病人費用。”