獨／分級醫療失靈 健保署重啟門診減量以共管會議約束

衛福部健保署統計，近5年醫學中心初級照護（即輕症）門診比率逐年上升。本報資料照片

衛福部健保署統計，近5年醫學中心初級照護（即輕症）門診比率逐年上升，民團批評，分級醫療已經失靈。爲強化分級醫療，健保署長石崇良曾對外表示，將於年底重啓醫學中心、區域醫院門診減量措施。健保署規畫，不再統一訂出醫院應降低的門診件數比率，改以分區共管會議，要求門診比率較高的醫院降低門診量。

健保署曾數次要求醫院降低初級照護門診件數，民國106年醫學中心初級照護件數不得超過前一年90%，否則不予分配總額，107年時進一步要求醫學中心、區域醫院門診件數降低2％，超過部分不予分配總額，108年再度要求醫學中心、區域醫院降低門診件數2%。不過，相關措施在109年新冠疫情肆虐後，暫緩至今。

醫學中心輕症照護比率，成爲近期健保會討論重點，也有委員提議應重啓門診減量措施。健保署醫務管理組長劉林義說，過去以「一刀切」方式，要求所有醫學中心、區域醫院減少門診量，讓部分已認真減少門診量的醫院不滿，且歷經3年疫情觀察，有些醫院已達成門診、住院比率1：1，甚至住院比率高於門診，因此重啓門診減量措施，應針對仍以門診爲主的醫學中心實施。

劉林義表示，立法院通過主決議，要求明年6月30日前，保障健保點值每點0.95元，爲達此目標，必須透過健保分區共管機制加以管理，減少醫院不當門診量，目前共管會議正如火如荼討論明年如何管理，並且會將降低醫學中心、區域醫院門診量，納入重要指標，「以此機制抑制門診量，纔不會衝擊表現良好的醫院。」

健保醫院總額各分區共管機制，是健保署與醫界建立的共同管理協商管道。劉林義說，共管會最瞭解所屬轄區民衆需求，也較瞭解各醫院業務情況，以及是否有門診衝量疑慮，可針對個別門診比率較高的個別醫院，以共管機制要求降低門診，否則不予分配總額。

另外，劉林義表示，哪些診斷屬於初級照護，過去是用icd-9診斷碼分類、統計，這套診斷碼使用許久，且目前國內已改用icd-10診斷碼，兩者之間邏輯有所差異，只能用項目對照方式，定義出初級照護項目，應用icd-10診斷碼重新計算，才能更精準瞭解醫學中心、區域醫院初級照護門診情況，預計明年會再委託學者重新估算。

分級醫療失靈，根據健保署內部資料，108年醫學中心初級照護次數佔比爲13.8％，109年上升爲13.94%，110年爲13.94，111年上升至14.4%，112年再度增加至15.13%。記者林琮恩／翻攝