產科困局調查：分娩量腰斬，應對考覈進退兩難
助產護士陳喆漸漸發現，她工作的產房變得沒那麼忙碌了，有時一天可能等不到一名嬰兒出生，而七八年前，她隨時會被叫回產房，每天忙到團團轉，有時甚至分不清外面是白天還是黑夜。
根據國家統計局今年2月份公佈的數據，2023年全年出生人口902萬人，不及2016年全年出生人口的一半。出生人口的快速下降，產科首當其衝。自去年以來，一些醫院產科關停的消息時不時觸動大衆神經。
讓產科從業者如坐鍼氈的不僅僅只是分娩量的腰斬。
按照現有的考覈體系，接診的疑難複雜和危急重症患者越多，做的大手術越多，相應的科室和醫院在整個醫療體系中分值就越高，排名就越高，獲得的各種資源、支持就越多；而產科最看重的是母子平安，鼓勵自然分娩，儘量不做手術，能做小手術解決問題就不要做大手術，這樣導致產科在醫院的考覈中尷尬盡顯，處於日益邊緣化的態勢中。
產科醫護羣體收入下滑，如何提高產科的吸引力，招聘優秀的產科醫生，讓產科得到可持續地長期發展，產科專家們對此憂心忡忡。
知名婦產科專家、上海市第一婦嬰保健院教授段濤發出了“救救產科”的聲音，引起了不少產科醫生同行的共鳴。
分娩量腰斬
陳喆所在的醫院，是珠三角地區的一家二級綜合性醫院。
在她印象中，2016年“全面二孩”政策放開後最初幾年，是她從業以來最忙的時候，產房一天接生七八名嬰兒是常態，有時一天最高的接生量可以達到十七名，“我們有時下班了還不能走，連軸轉，忙起來的時候吃飯都顧不上。”
2016年“全面二孩”政策落地後，當年全國出生人口數量達到1786萬人，較2015年的1655萬人增長明顯。爲了緩解二孩生產帶來的“一牀難求”局面，當時不少醫院都增加產房牀位、擴充醫護隊伍。
張茵是華東地區一家婦幼保健院的醫生。2016年，她從產房轉到了門診上班。當時主動選擇換崗，是因爲長期工作壓力大、身體長期被透支。
“有一個晚上，我連續搶救了兩個高危產婦，雖然都搶救成功了，但事後想起來仍心有餘悸，因爲當時的任何一個決定，都可能會影響到別人。在產房工作，35歲之前，可能不覺得很累，身體還吃得消，但35歲後，身體很容易疲憊，比如值一個夜班，可能這個夜班沒發生什麼大事，後半夜也有時間休息，但第二天還會很疲憊，因爲睡覺的時候不踏實、神經緊繃，總擔心會有人找你、手機會響。”張茵說。
然而，這波政策紅利並未持續太久時間。2017年至2023年，全國出生人口數量爲1723萬人、1523萬人、1465萬人、1200萬人、1062萬人、965萬人、902萬人，數量呈現逐年遞減態勢。
段濤說，七年前，該院一年最高的分娩量可以達到3.4萬名，現如今該數字已減少至2.4萬名到2.5萬名之間。
中山大學附屬第三醫院婦產科主任、教授許成芳給第一財經記者提供的數據顯示，該院天河院區分娩量最高的時候是在2017年，當時月平均分娩量是四百名左右，而現在每月分娩量是兩百多名。
產科收縮
2023年下半年以來，關於一些醫院關停產科的消息時不時會在社交媒體中刷屏。
據第一財經記者不完全統計，近一年多以來，全國至少有11家醫院暫停或者取消分娩服務，涉及的醫院包括浙江嘉興平湖市中醫院、廣州新造醫院、浙江省溫州市蒼南縣中醫院、福建省莆田市秀嶼區東嶠鎮衛生院等。
江西省贛州市第五人民醫院宣佈，根據醫院學科發展規劃，自2024年3月11日起停止產科服務。
根據中國衛生健康統計年鑑，全國婦產（科）醫院數量從2019年的809家下降至2021年的793家，減少了16家。與此同時，婦產（科）醫院病牀使用率從2019年的52.24%下降至2021年的44.08%。
產科分娩量下降，科室運營壓力日益凸顯。
其他科室，通常是患者在等醫生，但在產科，多數時候是醫生等待孕婦分娩。
“你不知道她什麼時候會分娩，不管你一天接生多少個孩子，你都得有24小時開放的產房和手術室候着，你需要365天24小時隨時在現場的產科醫生、新生兒科醫生、麻醉科醫生、助產士，產房實行一天三班制，這意味着每一班至少要有10個人在崗。這樣下來，長期以來，產科的運行成本、人力成本居高不下。”段濤說。
許成芳表示，爲了維持整個產科24小時運轉，保證醫療安全，該院天河院區的產科採取三班制，包括產房、孕婦區、愛嬰區、門診在內，每天需要安排25位醫生、27位護士值班。
長期以來，產科收費水平並不高。
“不同的地區，收費標準可能有些區別，但無論如何，在所有科室裡面，產科的收費水平是偏低的，順產和剖宮產有打包價，包括所有的住院分娩費用：手術、藥物和耗材，前者通常幾百元到一千元，後者兩三千元左右。多數藥物和耗材都是零加成，因此，科室的收入，主要還是取決於分娩手術收入。”段濤說。
從分娩手術的收費看，一些地區規定順產價格千元以內，剖宮產兩千元以內。
以浙江省醫療保障局公佈的《浙江省基本醫療醫療服務項目目錄（2023年）》爲例，單胎順產接生省級價格是900元，剖宮產術則是1488元。
段濤說，在產科收費受限的條件下，分娩量要足夠大，才能覆蓋成本。原來分娩量大時，是以犧牲醫務人員的休息代價和身體健康爲前提，才能夠讓這個科室不虧錢。現在分娩量減少了，科室則面臨虧本挑戰。
產科的收費會面臨來自生育保險或者DRG分值付費控費。
以北京市人民政府2021年7月發佈的《因懷孕、生育發生的醫療費用報銷》爲例，住院分娩定額支付標準分爲三種，第一種是自然分娩的醫療費：三級醫院5000元、二級醫院4800元、一級醫院4750元（剖宮產術後再次妊娠陰道試產且採取椎管內分娩鎮痛，定額支付標準在各級醫院“自然分娩”定額標準的基礎上分別增加1000元）；第二種是人工干預分娩的醫療費：三級醫院5200元、二級醫院5000元、一級醫院4950元；第三種剖宮產手術的醫療費：三級醫院5800元、二級醫院5600元、一級醫院5550元。
曾任中華圍產醫學會常委、廣東省醫學會圍產醫學會主任委員，現任中山大學附屬第三醫院婦產科/婦科帶頭人、教授李小毛對第一財經記者說，綜合性醫院設有孕產婦救治中心，嚴重高危的孕產婦比較多，這類孕產婦合併症多，病情複雜，即便按嚴重高危結算方式結算，住院診療檢查費用容易超出生育保險報銷費用限制。
“假如萬一超過生育保險報銷額度，醫院及科室有可能需要承擔相應的處罰。在醫保DRG（按病組）付費中，產科的分值較低，如先兆流產、妊娠嘔吐等，這些醫院從醫保拿到的報銷額度不高，但該類患者平均住院的時間又很長，檢查項目多，因此也很容易超出DRG報銷的上限。
李小毛說，產科月分娩量超過100個的話，整個科室的運作處於良好狀態。一般來說，如果產科月分娩量無法達到50個的話，就難以覆蓋整個科室正常的運營成本。
隨着產科分娩量下降後，醫護人員的工資正受到波及。
一位不具名產科醫生對第一財經記者說，產科的收入來源中，來自於醫院層面的補貼很少，絕大部分都要依靠科室自身的收入。醫護人員的薪酬中，主要包括基本工資以及獎金，而獎金佔大頭，2016年出現的生育高峰時，醫生月獎金上萬元的情況很常見，甚至還有更高的。現如今，隨着分娩量下降，有些醫生獎金收入只有一兩千元。“醫護人員的薪酬，跟級別掛鉤，分娩量下降後，目前影響最嚴重的主要是那些低年資的醫生以及護士。”
上海一家婦產科專科醫院科室負責人告訴記者，產科住院醫師每月的薪資構成中，基本工資和補貼佔1/3，剩下的則是績效獎金（包括門診、手術等工作量）；獎金的波動幅度較大，產科分娩量較少時（如1月、2月）獎金直接會減少一半。
該負責人稱，和前些年出生人口較高時期相比，婦產科接收的病患人數有所減少，這包括了婦產科疾病、分娩孕婦等，不孕症檢查的患者數據在近10年也下降了約一半；因此產科醫生的收入有一定降幅，降幅在20%～30%之間。
不可能贏的考覈競爭
分娩量大幅下滑，各級產科都感受到了壓力。
張茵所在的醫院，是一家二級婦幼保健專科醫院。“我所在的醫院要同時面臨二級綜合性或者大型三甲醫院的競爭。爲了能夠留住更多的孕產婦，近年來，醫院推出了更多人性化措施，比如我們以前只注重生產，現在更重視產前預防到產後護理，這些都投入了不少醫療資源。作爲醫生，我們也一直在更新自己的醫療知識。”
在與大醫院爭奪孕產婦中，小醫院處於弱勢地位，但是大醫院也有自己的煩惱，即要面對“國考”帶來的壓力。
“國考”是國家衛健委五年前啓動的針對三級公立醫院的績效考覈，意在引導三級公立醫院收治疑難複雜和危急重症患者。
在地方層面，績效考覈結果與公立醫院財政資金撥付、工資總量覈定等掛鉤，並在醫療資源規劃、醫院評審、醫保政策調整、領導幹部任免與獎懲、重大項目建設、科研扶持、評優評先等工作中運用。有的省份還將公立醫院績效考覈結果作爲省級政府對地市級政府考覈的重要內容。
在反映醫療服務技術難度上，有兩個關鍵指標，即CMI（病例組合指數）和出院患者四級手術佔比。CMI值越高，代表病例難度係數越大，即收治的患者難度係數高。
然而，在產科中，CMI值以及四級手術佔比並不高。
北京大學第一醫院婦產科主任楊慧霞對第一財經記者說，產科領域四級手術非常少見，比如搶救一個兇險性前置胎盤伴胎盤植入產婦出血，如果搶救成功且子宮保住了，不能歸爲四級手術，而把子宮切了就屬於四級手術，但產科醫生不能這麼做，一是醫生職業道德不允許，二是也不符合鼓勵生育理念。
“‘國考’的初衷是好的，目的是想引導三甲公立醫院高質量發展，讓三甲醫院多看疑難危重病人、多做大手術。問題是，產科面向的大多數孕產婦不是患者，產科學科發展的理念是要求產科醫生在孕期保健過程中，通過篩查評估，採取系列預防措施，讓併發症儘量不發生直至安全分娩，但是CMI值指標是搶救越複雜的病例，分值才越高，比如搶救一例重度子癇前期產婦，分值就比較高，這與產科發展的理念背道而馳。”楊慧霞說。
2019年12月，《華西醫學》發表了一篇題爲《基於綜合評價模型的某醫院臨牀科室運營狀況評價》研究，該研究涉及的醫院是集醫教研三位一體的大型三級甲等綜合醫院，研究結果顯示，從外科評價結果看，技術難度 CMI 值心臟外科得分最高，婦產科、眼科、兒童醫學中心得分最低；三四級手術佔比整形科得分最高，婦產科得分最低。
來自成都市第三人民醫院、四川省人民醫院、成都大學附屬醫院這些醫院的研究者2021年在《中國病案》上發表了一篇題爲《2015 年-2020 年某三甲醫院孕產婦住院病例分析》研究，研究結果顯示，2015 年-2020 年患者共計 16 380 例，做過手術的孕產婦中，手術級別以一級和二級手術爲主，佔 93.71%。
李小毛說，產科CMI值低，四級手術的設定沒有充分考慮到產科的特殊性，對產科而言似乎不盡合理。
重慶市婦幼保健院院長、教授漆洪波對第一財經記者表示，如果一家醫院的產科，每天都在搶救病人，這家醫院的產科水平不一定就很高。產科是一門要高度關注預防和保健的學科，跟其他學科還不一樣，產科應該提前做好預防，減少妊娠併發症，讓產婦和新生兒平安。
“站在綜合醫院管理者的角度看，產科對醫院的排名不僅沒有貢獻，反而做得越大越好還會拖累國考排名。這樣一來，醫院可能不太支持產科的發展。”在漆洪波看來，不僅僅是綜合性公立醫院產科面臨這樣的發展壓力，產科專科醫院亦如此。
“像我們這種婦幼專科醫院，它同樣也涉及‘國考’，把產科做得越大，醫院的排名反而會越低。有些專科醫院收縮產科、轉向重點發展婦科和小兒外科後，它們的CMI值能夠得到提升。我自己是醫院的管理者，也是一名產科醫生，我會毫不動搖繼續關心和支持我們產科發展。但是當下國考的某些指標對產科的發展有些不利，也會打擊我們同行發展產科的信心。”漆洪波說。
漆洪波認爲，一些醫院考覈住院患者手術佔比，帶來剖宮產率的增加，這並不合理。“剖宮產畢竟是有風險的，目前全球都在倡導鼓勵陰道分娩、控制剖宮產率。”
人才流失挑戰
婦女兒童健康是全民健康的基石，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認反映一個國家和地區國民健康水平和社會文明程度的綜合指標。
2021年5月，《柳葉刀》在線發表《柳葉刀中國女性生殖、孕產婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報告》，總結了新中國成立70年以來在女性生殖、母嬰、兒童及青少年健康領域取得的成就。若干婦幼健康核心指標持續改善，孕產婦死亡率及嬰兒死亡率分別從1949年以前的1500/10萬和200‰下降至2020年的16.9/10萬和5.4‰（第一財經記者注：據國家衛健委發佈的數據顯示，2023年，全國孕產婦死亡率是15.1/10萬，嬰兒死亡率是4.5‰），已超前完成聯合國面向2030可持續發展目標中降低母嬰死亡率的具體指標，位居全球中高收入國家前列。
報告總結中國的成功之處其中之一是構建了一套完善的分層分級婦幼保健服務體系，確保婦幼衛生政策及標準規範能夠高效地從中央深入貫徹落實到基層。
楊慧霞說，建國前或建國初期，很多孕產婦主要在家中分娩，依靠的是接生婆，只有極少數人可以在醫院分娩，當時孕產婦死亡率很高、新生兒夭折的現象很多。建國以來，孕產婦以及嬰兒死亡率大幅度下降，這與國家政府層面重視，多措並舉、多方齊心協力努力的結果分不開。
婦幼健康各項成績的背後，是一支高水平醫療隊伍不斷努力奮鬥的結果，在新的人口形勢下，產科人才的培養和保留，是產科專家們關注的一個焦點問題。
2002年，楊慧霞從美國學習回來時，當時她身邊願意去產科工作的很少，相反大家更願意去做婦科腫瘤，腔鏡和生殖醫學等。她記得，全國產科學組第一次成立時，參與的專家很少，包括她在內，只有十幾個人。全國產科學組成立後，產科專家一直在探索，如何培訓各地的產科隊伍。這些年來，產科專家們編寫了很多產科領域指南及共識。
“要做到降低孕產婦死亡率、給孕產婦保駕護航，需要一支很強的產科保障隊伍。”目前讓她擔憂的是，產科還能不能再吸引到優質人才進來。
段濤說，產科面對的風險很大，一旦有什麼意外就會引發很大的醫療糾紛。從運營以及安全的角度來講，很多醫院的院長不太想保留產科。一些醫院迫於考覈要求，只能留着，但會把科室規模收縮得很小，但科室越小的話業務量不夠，醫生收入待遇就會降低，這樣的話就更難留住醫生，最後形成惡性循環。
李小毛說，目前產科醫生的待遇整體水平在降低，因爲分娩量下降，科室收入下降，一名年輕醫生一個月到手的獎金可能只有幾千元。長期這樣下去，人才隊伍就會不穩定，也不利於學科的長期發展。一名成熟的產科醫生，培養週期很長，臨牀實踐經驗是需要長時間積累的。爲了產科的長遠發展、人才儲備與梯隊建設需要，科室還是要不斷招聘年輕醫生加以培養，雖然醫院給予了一些傾斜政策，但目前明顯感覺到產科的吸引力在下降，經常招不到合適的醫生。
“近年來，因生育政策調整，高齡孕產婦及瘢痕子宮再次妊娠比例增加，進而帶來了妊娠合併症及併發症增加，比如妊娠期糖尿病、高血壓、肝病等內科合併症的高危孕產婦比例上升，醫療風險在增加，這對產科醫生綜合的素質提出更高要求，需要產科醫護人員掌握更多的知識與技能。”李小毛說。
“現在的醫學生不太願意到產科來學習，不願意做產科醫生。比如研究生招生，把產科作爲第一志願填報的，較以前更少了，不容易招到優秀的研究生，這種現象令人憂心忡忡，我們做院領導的，不能只盯着醫院的營運管理，也需要考慮人才培養。”漆洪波說。
爲了留住人才，保持隊伍穩定，一些產科和婦產科醫院在積極“自救”。業內人士告訴第一財經記者，一些單位注意提升服務、環境、產後護理、新生兒服務等方面的實力，這些方面或可以增加公立婦產科醫院的收入；也有一些婦產科醫院提供“月子中心”的服務，這一部分的收入明顯要高於分娩，但是一線城市公立婦產科醫院建設高級病房有一定限制；有的婦產科專科醫院開始設立“國際門診部”，提高門診收費。
給產科保駕護航
雖然全球醫學水平正在快速發展，但如何繼續降低孕產婦死亡率以及嬰兒死亡率，目前還有挑戰。
根據2014年WHO的報道，全球孕產婦死亡原因爲：產科出血（27%）、妊娠期高血壓疾病（14%）、感染（11%）、流產（8%）、栓塞（3%）、其他直接產科因素（10%）和間接因素（28%）。我國婦幼衛生監測數據顯示，2017年全國孕產婦死亡原因爲：產科出血（29%）、妊娠期高血壓疾病（10.4%）、羊水栓塞（13.9%）、產褥感染（0.6%）、心臟病（7.9%）、肝病（2.2%）、栓塞（6.9%）和其他因素（29.1%）。
“產後出血問題，目前依舊不好預測，產後嚴重出血的可能需要切掉子宮，甚至會導致死亡發生。又如羊水栓塞，一旦發生，死亡率也很高。另外，一些胎死宮內，至今還很難找出原因等。”楊慧霞說。
在接受第一財經記者採訪前夕，楊慧霞的團隊剛剛救下一名羊水栓塞產婦，該產婦在產前就診時，發現羊水過多，被提示有羊水栓塞風險。臨產後該孕婦羊水栓塞發生時，楊慧霞的團隊第一時間展開救治，最後，孕產婦成功被救回，母子平安。“嚴重產後出血、羊水栓塞等這些雖然發生率很低，但是很不好預防，我們只能靠平常不斷培訓隊伍，第一時間進行識別、干預。”
楊慧霞表示，要給孕產婦保駕護航，不能單單提升一家醫療機構的技術水平，而是要提供整個產科學科的水平。“中國幅員遼闊，有時產婦面臨的情況很危急，無法像腫瘤患者那樣，可以轉到大城市、大醫院治療。目前應該要做的是，培訓好各地的產科隊伍，提高他們的技術水平。”
“產科有它自身的學科特點，屬於高風險行業，稍微有一點事情就容易被投訴，產科醫生工作很累，從來沒有節假日，工作經常不分晝夜。國家在制定產科收費項目時，考慮到這涉及每一個家庭，制定的收費標準都比較低，十幾年都沒有進行過上調。產婦在分娩前，可能需要十幾個小時的產前醫生助產士的看護，但這塊的收費很低。整個分娩費用也就幾千元，再加上還有生育保險，DRG付費等限制，產科科室收入整體有限，產科醫生整體待遇不高。這種局面下，如何才能吸引到年輕人進入這個行業？如果說我們這一代選擇這個行業是因爲有情懷，當初想着總需要有人去做，但一個行業的發展，不能僅僅靠情懷在支撐。”楊慧霞說。
目前一些產科專家在呼籲政策能給予學科發展一些傾斜。
許成芳說：“目前DRG改革、國考等對於產科的考慮不夠。產科CMI普遍偏低，手術定級1-2級爲主，3-4級的手術極少，而且產科追求的目標是保障母嬰安全，儘量自然分娩，減少剖宮產率，儘量避免出現腹式子宮切除等3-4級手術。我們希望政策不要一刀切，多考慮產科學科特點，如在國考一些指標上，給予鬆綁。我們也希望可以儘量提高產科收費、提高醫護人員的待遇，留住優秀的產科人才。”
在段濤看來，如果此時對於產科的考覈不做些調整或對產科發展不進行支持的話，等到生育率重新開始上升時，產科學科發展可能就已萎縮了。“那會是一件非常不好的事。爲什麼我們現在要提呢？再不提的話，就已來不及了，醫生的培養週期是很長的。”
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對第一財經記者表示，隨着生育率下降，分娩量下降是一個趨勢，在這種背景下，他個人認爲，“國考”、DRG等一些評價產科的指標應適當調整。分娩量下降後，產科的服務量面臨難以支撐整個學科發展挑戰，如果相關服務價格不進行適當調整的話，產科可能會出現經營困難，長此以往，學科發展就會萎縮。
“首先，DRG付費中的分值能否適當往上調整：其次，‘國考’中對產科的考覈，也要考慮孕婦的生育年齡因素。隨着生育年齡增加，生育風險在加大。而產科在降低高危孕產婦生育風險所做的努力，目前在國考指標上還得不到體現。”金春林說，相關的考覈指標還有調整的空間。與此同時，醫療機構自身的資源配置也要進行調整優化，因爲分娩量下降了，如果還維持那麼多牀位的話，也很難支撐整個產科運營。
中國人口學會副會長、南開大學教授原新對第一財經記者說，短期內，很難指望出生人口會有突發性上升，但要保持一定的出口人口數量以及人口結構，目前仍需要構建一個生育支持公共體系。
今年3月27日，國家衛生健康委辦公廳發佈了關於加強助產服務管理的通知，強調公立醫療機構要承擔產科服務兜底責任，從六個方面對加強助產服務提出具體要求。一是強化助產服務規劃佈局，確保助產服務供給，有效滿足孕產婦需求。二是主動公佈助產機構名單，主動接受社會監督，方便羣衆有序就醫。三是強化助產服務質量管理，全面提升質量安全水平。四是開展生育友好醫院建設，優化孕產期保健服務，促進安全舒適分娩。五是規範助產服務資源調整，明確調整程序，確保助產服務可及性。六是健全完善政策保障機制，構建促進產科高質量發展的政策保障機制，調動產科醫務人員積極性。
（文中陳喆、張茵爲化名，此文實習生郝梓竹亦有貢獻）