ATS 2024 | 申昆玲教授談CCAAP：我們的夢想是實現兒童哮喘零死亡
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申昆玲教授通過科普講解AAP，以期真正實現“讓每位患兒都擁有自己的哮喘行動計劃”。
美國胸科學會（ATS）大會於2024年5月17日至5月22日在美國聖迭戈舉行，匯聚支氣管哮喘（簡稱哮喘）等多個領域的前沿進展和熱點研究，來自全球各地的醫學專家和科學家匯聚一堂，共同探討全球範圍內呼吸領域的最新研究進展，推動學科發展。在兒童哮喘領域，哮喘行動計劃（AAP）爲哮喘兒童及家庭的自我管理提供了重要工具。我國於2017年啓動的首個兒童AAP，爲我國兒科呼吸疾病防治技術的發展作出了突出貢獻。
對此，“醫學界”特別邀請AAP牽頭引進專家——首都醫科大學附屬北京兒童醫院申昆玲教授就本次ATS大會以及AAP等相關話題進行深入分享，以期爲兒童哮喘的臨牀診療提供參考和指導。
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首先請您與我們分享一下，目前我國兒童哮喘疾病負擔如何？當年您爲何要牽頭啓動AAP呢？
★申昆玲教授：
哮喘是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，其疾病負擔可分別從患病率、死亡率以及哮喘特點等方面來了解。此前我國分別在1990年、2000年以及2010年對兒童進行過哮喘流行病學調查，其中2010年我國主要城市1歲以下兒童哮喘累積患病率已達3.02%[1]，結合我國人口基數來看，其患病人數不可小覷。目前我國兒童哮喘的患病率仍在不斷上升，但其管理和控制現狀並不理想，即使在發達城市的三級甲等醫院，仍有20%的患兒哮喘未控制，僅有14.5%的患兒曾使用PEF儀，患兒哮喘急性發作時只有18.1%的家長選用速效β2受體激動劑（SABA）[1]。
另一項流調數據顯示，2019年我國兒童青少年哮喘死亡人數爲78（95%UI：63~106），死亡率爲0.03/10萬（95%UI：0.02/10萬～0.04/10萬）。儘管我國的哮喘死亡率在全球範圍內處於較低水平，但由於我國人口基數較大，死亡人數仍然較高。哮喘對我國兒童青少年造成的死亡相關的疾病負擔仍不容忽視[2]。
此外，哮喘病情持續，反覆發作，嚴重影響兒童的健康、生活和學習，並對家庭造成了很大精神壓力和經濟負擔。因此兒童哮喘的長期規範化管理，尤其是患兒與家長的教育和自我管理非常重要[1]。
AAP是患者進行哮喘自我管理的重要工具，在國外已經應用20餘年，是哮喘患者自我管理的一個里程碑。AAP是以症狀和/或峰流速作爲判斷病情嚴重度和控制水平的標準，臨牀醫師爲哮喘患者量身制定的行動方案，能提醒患者按計劃接受治療，識別哮喘發作的徵兆及其嚴重程度，並採取相應的緩解治療措施和把握非計劃就診的時機，使哮喘患兒家庭管理有計劃可依，從而提高哮喘患兒的自我管理水平。
全球哮喘防治創議（GINA）指出，應當爲所有的哮喘患者提供與其哮喘控制水平和文化程度相應的書面AAP作爲有效的管理工具。美國國家哮喘教育預防計劃（NAEPP）也推薦所有的哮喘患者使用AAP。我國2016年制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中也指出，哮喘管理和防治教育的內容之一是指導教育患者及其監護人識別“哮喘加重的先兆、發作規律”及教育患者採取“相應的家庭自我處理方法，制定AAP”[3]。目前所有AAP的核心點都在於：“第一時間識別和應對哮喘急性發作”。
兒科專業委員會在短短的時間就啓動了中國兒童哮喘行動計劃，成爲首個兒童慢性呼吸系統疾病管理的落地項目。中國兒童哮喘行動計劃的推廣，促進了中國兒童哮喘診療流程的規範化，醫務人員診療水平的提高和哮喘相關知識的普及，以及哮喘患者家庭自我管理和控制能力的提高。
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在此之後，基於我國國情出版的中國兒童哮喘行動計劃（CCAAP）臨牀應用專家共識也爲兒童哮喘帶來較大的影響。請您簡單介紹一下CCAAP以及其進行哮喘自我管理的模式，並結合本次ATS大會上的相關研究談談您對AAP的看法？
★申昆玲教授：
CCAAP是借鑑國外經驗，以《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016版）爲基礎，由醫師爲哮喘患兒制定的以家庭爲主、社區及學校參與的個體化自我管理方案，是哮喘患兒自我管理的重要工具（目前有紙質版和手機版）[4]。
CCAAP以症狀及呼氣峰流速（PEF）作爲判斷標準，用3個區帶，採用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同病情下需要採取的措施。當病情穩定時（綠區），需堅持控制治療並監測PEF；當症狀和/或PEF發生明顯變異時（黃區），應按照行動計劃採取相應的治療措施，包括緩解藥物的使用和控制藥物的調整；當哮喘發作嚴重時（紅區），應及時使用緩解藥物，同時緊急就醫[4]。
值得注意的是，患兒哮喘發作嚴重，應立即進行自我救治和就醫。並且曾因哮喘急性發作而急診或住院治療患兒再次發作的風險高，需隨診，同時保證患兒完全康復和後期獲得良好控制。根據患兒病情和個人條件，應在急診後2~7d或出院1~2周以及1~2個月分別複診。
其內容包括：
（1）評估哮喘症狀控制情況，檢查患兒是否堅持按醫囑用藥及吸藥技術，必要時調整用藥，並叮囑患兒堅持長期規範治療；
（2）尋找和識別本次哮喘重度發作的誘因，並儘量避免；
（3）提供個體化的書面AAP；
（4）指導父母/看護者識別哮喘急性發作的徵象及掌握處理方法。
本次ATS大會上，一項名爲“Assessing the Effectiveness of the Community Asthma Program in Enhancing Pediatric Asthma Management on the Navajo Nation.（評估納瓦霍族哮喘項目加強兒童哮喘管理的有效性應用）”的研究顯示[5]，AAP的干預可能在減少納瓦霍兒童哮喘方面發揮重要作用。這意味着AAP可減少非計劃就醫、急診就醫及缺課等情況的發生，對於有效管理哮喘患兒，減少哮喘急性發作及哮喘相關的死亡具有重要意義。
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前面您也強調了規範化哮喘管理的重要性。如果兒童哮喘得不到正確診斷與早期正規治療，可能會影響其肺部發育，在其成年之後，罹患其他肺部疾病[如慢性阻塞性肺疾病（COPD）]的可能性也更高。請您從哮喘常用藥物與吸入裝置兩方面的選擇，談談如何進行規範化治療？
★申昆玲教授：
哮喘控制治療應儘早開始，並堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。哮喘治療藥物分爲控制類藥物和緩解類藥物。控制類藥物通過長效穩定的抗炎作用，使患者維持相對穩定的臨牀狀態；這類藥物需每日規律使用及長期維持。其中吸入性糖皮質激素（ICS）是治療兒童哮喘的一線藥物，可有效控制哮喘症狀、改善生命質量、改善肺功能、減輕氣道炎症和氣道高反應性、減少哮喘發作、降低哮喘死亡率[4]。
緩解類藥物也叫急救藥物，主要用於哮喘急性發作，可快速舒張支氣管，緩解症狀；這類藥物應按需使用。哮喘治療藥物的選擇需根據患者的臨牀症狀、體徵、肺功能、氣道炎症水平進行綜合評估。一旦診斷爲哮喘，應儘早開始規範化治療[4]。
需要注意的是，家長對哮喘治療的依從性與患兒疾病預後密切相關。目前部分家長和兒童對於哮喘的認知水平存在差異，有些家庭對哮喘的認知不足，依從性差，常導致治療不到位或不合理使用藥物。哮喘初始治療應持續3個月以上，以確定達到良好哮喘控制，對於嚴重和慢性哮喘患者，治療可能需要更長時間，且患者都需要根據哮喘控制現狀的變化，持續不斷地調整治療方案。當哮喘患者的症狀得到良好控制並能保持穩定至少3個月，可考慮降級治療，其中需要注意的是，若患者有哮喘急性發作的危險因素或固定性氣流受限，儘量不要降級，或在密切隨訪的前提下進行降級治療；此外還要避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及花粉濃度高的季節（如春、秋季）降級。
對於配合度較低的患兒而言，吸入療法在兒童呼吸道疾病的管理中起着重要的作用，霧化吸入療法因其具有主動持續釋霧、可多藥合用和使用時對患者的配合度要求低等特點，更適用於兒童。並且吸入途徑給藥能提高藥物在肺部的沉積率，減少其他系統的不良反應。但其在臨牀使用中也存在諸多不盡人意的地方，例如吸入裝置使用不當會導致哮喘控制水平的下降，增加哮喘急性發作的風險及藥物的不良反應。因此醫師、護士、藥師均應掌握正確的吸入裝置技巧，利用每次就診機會向家長及患兒傳遞正確的使用策略。
此外，加深對哮喘共患病的認識，正確識別、診斷和治療哮喘共患病也十分重要。
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本次ATS大會上，多項研究對兒童哮喘的長期管理展開了探索，請問您認爲目前的CCAAP在兒童哮喘的臨牀應用中存在哪些挑戰？您有何展望？
★申昆玲教授：
我們在推廣過程中發現，並非所有醫生都熟悉CCAAP，這導致醫生無法向患者推薦使用。爲了克服這一挑戰，我們於2017年啓動了全國範圍的巡講和培訓計劃，以提高醫生的認知水平，使其認識到AAP的重要性。
爲了方便哮喘患兒及其家長，手機版AAP起到了重要作用，但它的操作需要一定學習和習慣時間。目前的手機版AAP除了前面所說的功能外，我們還期待可以通過藍牙連接呼氣峰流速儀器，將數據傳輸至手機APP，實現自動監測和提醒。在未來，爲了讓患者更容易使用AAP，我們將不斷地改進、優化其程序和功能。
同時，我們希望無論將來患者身處何方，只要他們能夠通過網絡連接使用CCAAP，就能及時得到有效的醫生指導和醫療幫助，從而降低哮喘急性發作帶來的死亡風險，這將有助於實現中國兒童哮喘零死亡的目標。
參考文獻：
[1]國家呼吸系統疾病臨牀醫學研究中心,中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組,中國醫藥教育協會兒科專業委員會,等.中國兒童哮喘行動計劃臨牀應用專家共識[J].中華實用兒科臨牀雜誌,2021,36(7):484-490.
[2]伊娜,等.1990-2019年中國兒童青少年哮喘疾病負擔分析 [J] . 中華流行病學雜誌, 2023, 44(2) : 235-242.
[3]申昆玲,趙京.中國兒童哮喘行動計劃的探索[J].中華實用兒科臨牀雜誌,2017,32(4):241-244.
[4]國家呼吸系統疾病臨牀醫學研究中心，中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組，中國醫藥教育協會兒科專業委員會，等.中國兒童哮喘行動計劃"百問百答"[J].中華實用兒科臨牀雜誌，2021,36(7):491-513.
[5]ATS 2024.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2024;209:A7018 (https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajr ccm- conference.2024.209.1_M eeting Abstracts.A7018)
審批編號：CN-136291；有效期: 2025-5-27
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