8個慢性萎縮性胃炎用藥雷區，90%的醫生都踩“雷”了！
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盤點慢性萎縮性胃炎8大不合理用藥，你可能也犯過。
慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，係指胃黏膜上皮遭受反覆損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。治療應儘可能針對病因，遵循個體化原則，以延緩病變的進展、降低癌變風險，改善患者的臨牀症狀。
合理用藥是疾病治療的關鍵，而慢性萎縮性胃炎作爲臨牀常見多發病，在其治療過程中，如果出現了不合理用藥，將會影響疾病的治療效果。
本文通過1道小測試+8個處方，我們一起盤盤怎樣避免慢性萎縮性胃炎不合理用藥吧!
自測題（多項選擇題）
關於慢性萎縮性胃炎的藥物治療，下列說法正確的是：
A.雷貝拉唑鈉腸溶片適用於A型萎縮性胃炎患者。
B.頻發室性期前收縮患者不宜應用克拉黴素。
C.根除幽門螺桿菌（Hp）標準四聯療法，甲硝唑片0.4g，1日2次，餐後口服。
D.多潘立酮不宜與地高辛合用。
E.多潘立酮不宜與克拉黴素合用。
正確答案：B D E
不合理用藥1：
A型萎縮性胃炎患者應用雷貝拉唑
▎案例：消化內科門診，患者，女，43歲。因“納差3個月”就診。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃體部爲主），Hp檢測陰性。
▎診斷：A型萎縮性胃炎。
▎處方：
雷貝拉唑鈉腸溶片20mg，1日1次，口服。
▎分析：A型萎縮性胃炎病變主要見於胃體部，呈瀰漫性分佈，胃竇黏膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內因子分泌減少或缺少，易發生惡性貧血，又稱爲自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見於胃竇部，呈多竈性分佈，血清壁細胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或輕度減低，無惡性貧血，較易併發胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。
雷貝拉唑爲第三代質子泵抑制劑，可有效抑制胃酸分泌，而A型萎縮性胃炎患者胃酸分泌減少或喪失，所以使用雷貝拉唑不但不能達到治療目的，反而會加重病情。
替普瑞酮作爲內源性黏膜保護劑，能夠改善黏膜的各種防禦能力，包括增加胃黏液的分泌，維持黏液和疏水層的正常結構及功能，提高胃黏膜中的氨基己糖水平，促進內源性前列腺素的合成，增加胃黏膜血流量，促進細胞再生，維持胃黏膜細胞的動態平衡，抑制中性粒細胞滲透，減少氧化損傷，治療慢性萎縮性胃炎效果顯著。
▎建議：用替普瑞酮膠囊 （50mg，1日3次，餐後口服） 替代雷貝拉唑鈉腸溶片。
不合理用藥2：
頻發室性期前收縮患者應用克拉黴素
▎案例：消化內科門診，患者，男，51歲。因“納差、上腹痛5個月”就診。既往有“冠心病，頻發室性期前收縮”病史4年。無藥物過敏史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陽性。
▎診斷：①慢性萎縮性胃炎，Hp感染；②冠心病，頻發室性期前收縮。
▎處方：
奧美拉唑腸溶片20mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1g，1日2次，餐後口服；克拉黴素片0.5g，1日2次，餐後口服。療程爲14天。
▎分析：Hp感染是慢性萎縮性胃炎最常見的病因，長期Hp感染所致的炎症、免疫反應可使部分患者發生胃黏膜萎縮和腸上皮化生。《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》將慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛作爲根除Hp的推薦疾病，並認爲根除Hp可消除炎症反應，使萎縮發展減慢或停止，並有可能使部分萎縮得到逆轉。
《中國慢性胃炎共識意見（2017年）》也要求對證實Hp陽性的慢性胃炎，無論有無症狀和併發症，均應進行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在。按照我國Hp共識意見，推薦質子泵抑制劑＋鉍劑+2種抗菌藥物的四聯療法。質子泵抑制劑可選用奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、艾普拉唑中的任意一種。鉍劑推薦選用枸櫞酸鉍鉀或膠體果膠鉍。一線推薦的抗菌藥物爲阿莫西林、克拉黴素或甲硝唑。
克拉黴素可引起QT間期延長，並可能致尖端扭轉性室速，甚至室顫或猝死，雖罕見，但爲致死性。因此，有基礎心律失常、心動過緩、Q-T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭患者禁用克拉黴素。本例爲冠心病、頻發室性期前收縮患者，不宜應用克拉黴素。
甲硝唑無類似不良反應。
▎建議：使用甲硝唑片 （0.4g，1日3～4次，餐後口服） 替代克拉黴素片。
不合理用藥3：
枸櫞酸鉍鉀、阿莫西林用藥劑量小
▎案例：消化內科門診，患者，女，39歲。因“納差、上腹痛6個月”就診。既往體健，無藥物過敏史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陽性。
▎診斷：慢性萎縮性胃炎，Hp感染。
▎處方：
奧美拉唑腸溶片20mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒110mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊0.5g，1日2次，餐後口服；克拉黴素片0.5g，1日2次，餐後口服。
▎分析：根除Hp標準四聯療法，奧美拉唑腸溶片20mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1g，1日2次，餐後口服；克拉黴素片0.5g，1日2次，餐後口服。療程爲10～14天。
本例應用枸櫞酸鉍鉀顆粒、阿莫西林膠囊劑量小，易導致根除Hp失敗。
▎建議：更正枸櫞酸鉍鉀顆粒、阿莫西林膠囊劑量。
不合理用藥4：
甲硝唑給藥次數少
▎案例：消化內科門診，患者，男，57歲。因“上腹痛、納差5個月”就診。既往體健，無藥物過敏史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陽性。
▎診斷：慢性萎縮性胃炎，Hp感染。
▎處方：
奧美拉唑腸溶片20mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1g，1日2次，餐後口服；甲硝唑片0.4g，1日2次，餐後口服。
▎分析：根除Hp標準四聯療法，甲硝唑片0.4g，1日3～4次，餐後口服。本例甲硝唑用藥次數少，容易導致Hp耐藥或復發。
▎建議：甲硝唑片用藥次數更正爲1日3～4次。
不合理用藥5：
莫沙必利片餐後口服
▎案例：消化內科門診，患者，男，56歲。因“上腹飽脹3個月”就診。既往體健，無藥物過敏史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陰性。
▎診斷：慢性萎縮性胃炎。
▎處方：
枸櫞酸莫沙必利片5mg，1日3次，餐後口服。
▎分析：促胃腸動力藥（除曲美布丁、普蘆卡必利外）應餐前15～30分鐘口服，原因是藥物受食物影響小、吸收好，且藥物能在餐後達到血峰濃度，更好地發揮療效。
▎建議：更正枸櫞酸莫沙必利片用法爲餐前口服。
不合理用藥6：
根除Hp療程不足
▎案例：消化內科門診，患者，女，35歲。因“上腹痛、納差6個月”就診。既往體健，無藥物過敏史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陽性。
▎診斷：慢性萎縮性胃炎，Hp感染。
▎處方：
奧美拉唑腸溶片20mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1g，1日2次，餐後口服；克拉黴素片0.5g，1日2次，餐後口服。療程爲7天。
▎分析：根除Hp標準四聯療法（鉍劑+質子泵抑制劑+2種抗生素）10天或14天方案是我國共識推薦的初次治療主要方案，並應儘可能採用14天方案。療程14天的Hp根除率高於療程10天者。療程足夠，不但可提高Hp根除率，且能減少Hp對抗菌藥物產生耐藥。
本例根除Hp療程不足，易導致根除Hp失敗。
▎建議：根除Hp標準四聯療法療程更正爲10～14天。
不合理用藥7：
多潘立酮與地高辛合用
▎案例：消化內科門診，女，44歲。因“上腹飽脹3周”就診。既往有“冠心病併發慢性心力衰竭”病史2年，每日接受地高辛治療。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陰性。
▎診斷：①慢性萎縮性胃炎；②冠心病，慢性心力衰竭，心功能III級。
▎處方：
多潘立酮片10mg，1日3次，餐前30分鐘口服；地高辛片0.25mg，1日1次，早晨口服。
▎分析：地高辛能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥，臨牀應用十分廣泛。但地高辛安全範圍窄，治療量與中毒量接近，個體差異大。
多潘立酮是外周性多巴胺受體拮抗劑，可促進胃腸道的蠕動和張力恢復正常，促進胃排空，增加胃竇和十二指腸運動，減少地高辛在小腸上端的吸收。
多潘立酮與地高辛合用，使地高辛血藥濃度降低，強心作用減弱，可導致患者心力衰竭加重。
促胃腸動力藥（甲氧氯普胺、莫沙必利、伊託必利）與地高辛合用可發生類似相互作用。
▎建議：可調整地高辛片給藥時間：多潘立酮片10mg，1日3次，餐前30分鐘口服；地高辛片0.25mg，1日1次，晚上9時左右口服。
不合理用藥8：
多潘立酮與克拉黴素合用
▎案例：消化內科門診，患者，男，68歲。因“上腹飽脹7個月”就診。既往體健，無藥物過敏史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（胃竇部爲主），Hp檢測陽性。
▎診斷：慢性萎縮性胃炎，Hp感染。
▎處方：
多潘立酮片10mg，1日3次，餐前半小時口服；奧美拉唑腸溶片20mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1g，1日2次，餐後口服；克拉黴素片0.5g，1日2次，餐後口服。療程爲14天。
▎分析：多潘立酮主要經CYP3A4代謝，可引起心電圖Q-T間期輕度延長。顯著抑制CYP3A4酶並可能引起Q-T間期延長的藥物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅黴素、克拉黴素、胺碘酮，與多潘立酮合用，會增加發生尖端扭轉型室性心動過速的風險，禁與上述藥物聯用。
馬來酸曲美布汀與克拉黴素合用無類似相互作用。
▎建議：多潘立酮片不宜與克拉黴素片合用，可應用馬來酸曲美布汀片 （0.1g，1日3次，口服） 替代多潘立酮片。
慢性萎縮性胃炎合理用藥要點
A型萎縮性胃炎患者不宜應用質子泵抑制劑。
頻發室性期前收縮患者不宜應用克拉黴素。
根除Hp標準四聯療法，枸櫞酸鉍鉀顆粒每次220mg，阿莫西林膠囊每次1g，甲硝唑片1日3～4次，療程爲10～14天。
促胃腸動力藥（除曲美布丁、普蘆卡必利外）應餐前15～30分鐘口服。
多潘立酮不宜與地高辛、克拉黴素合用。
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本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：葛金華
本文審覈：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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