再現騙保新手段，給男性患者做婦科檢查？醫保局：嚴查醫院套取醫保基金行爲

本文來源：時代財經

9月10日上午，國務院新聞辦公室舉行“推動高質量發展”系列主題新聞發佈會。

在會上，國家醫療保障局副局長顏清輝表示，就醫保基金監管工作上，要特別用好公開曝光。近期國家醫保局公衆微信號上公開曝光了一些醫藥機構欺詐騙保的行爲，曝光了“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項目混淆等違法違規問題，強化了警示震懾效應。和以往相比，今年更加註重發揮大數據的作用，已經通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實並追回醫保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫保基金近1400萬元，實現了現場檢查和大數據結合下的“精準打擊”。

今年4月，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《關於開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啓動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作，對定點醫藥機構等開展“不打招呼、直奔現場”的監督檢查。

對比以往，今年飛行檢查覆蓋更全面，各省份抽查城市數首次從1個增加爲2個，其中各省省會城市必查；每省將同步檢查一定數量的公立定點醫療機構、民營定點醫療機構和定點零售藥店；首次開展“回頭看”，從往年已飛行檢查過的定點醫療機構中，抽取一定比例進行再檢查。

近期，國家醫保局公衆號點名曝光了全國多家“給男性患者做婦科類診療”和“給女性患者做男科類診療”的醫院。據調查，部分男性患者的醫保記錄中出現了“宮腔鏡檢查”、“宮頸癌篩查”等婦科診療項目，而部分女性患者的醫保記錄裡則出現了“前列腺磁共振成像”、“遊離前列腺特異性抗原測定”等男科診療費用。

被點名的醫院包括耒陽市人民醫院、焦作市婦幼保健院、溫州醫科大學附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院等多家醫院。其中，耒陽市人民醫院一年中爲男患者做婦科檢查的次數多達1674次，溫州醫科大學附屬第一醫院一年中爲女患者做男性診療的次數也多達1263次。

國家醫保局對上述的違規行爲進行了總結：

一、有的屬於醫療機構設立不合理套餐收費。如，吉林省人民醫院將遊離前列腺抗原、總前列腺特異抗原與糖類抗原ca199、糖類抗原ca125、神經源特異性烯醇化酶、癌胚抗原、糖鏈抗原ca242、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生長激素、癌抗原15-3等11個項目作爲一個腫瘤標誌物組套，進行套餐式收費，導致部分女性患者開展腫瘤篩查時產生了男科檢驗費用，涉及違規收費258人次。

二、有的屬於醫務人員醫囑模板化套取醫保資金或串換項目騙醫保。比如，江蘇省宿遷市泗陽八集醫院全科醫生孫某，醫囑模板化爲女性患者開具總前列腺特異抗原測定82人次；湖南省衡陽市耒陽市人民醫院將不屬於醫保報銷的自費項目“使用高頻電刀手術加收”，串換成可報銷項目“腔內彩色多普勒超聲檢查（經陰道）”。再如，湖南省株洲市三三一醫院將自費項目“無痛胃鏡麻醉”（74元/次），串換成乙類項目“宮腔鏡麻醉”（450元/次）進行報銷。這些行爲導致大量男性患者發生婦科診療費用。

三、有的屬於參保人將本人醫療保障憑證借給他人冒名就醫或醫務人員放任女患者冒用男參保人資格就醫診療。如，山東省濱州利世骨傷醫院女醫生楊某使用本人醫保卡爲其父親開展門診檢查；黑龍江省黑河市第一人民醫院婦科女醫生陳某梅，使用本人醫保卡爲他人開具總前列腺特異性抗原測定（TPSA）金標法檢驗項目；內蒙古自治區阿拉善盟王彥君診所醫務人員，給女性患者開展“經陰道彩色多普勒超聲檢查”後，放任患者使用男性親屬醫療保障憑證進行費用結算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男職工李某，其女性家屬2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳陽市中心醫院開展婦科類診療，相關費用均使用李某的醫保卡刷卡結算。

錫林浩特市醫療保障局迴應稱，於6月21日收到國家醫保信息平臺反欺詐智能監測系統下發疑點數據，其中，涉及錫林郭勒康華泌尿專科醫院疑點線索數據47人次，涉及錫林郭勒仁愛婦產醫院疑點線索數據23人次。錫林浩特市醫療保障局迅速行動，派出檢查組進行調查覈實，檢查人員通過現場覈實病歷、提取結算數據、查驗結算票據等方式對疑點數據進行比對覈查，70人次疑點數據所反映“經陰道彩色多普勒超聲檢查”“宮頸紅外線治療”等檢查項目“參保人信息顯示性別爲男”的問題屬實，屬於兩家醫院違規操作，涉及違規使用醫保基金6690.16元。7月4日，對上述兩家醫院做出如下處理決定，一是約談兩醫院負責人，要求立行立改。二是追回違規使用醫保基金6690.16元，並處以5倍罰款。三是解除與兩家醫院的醫保服務協議。四是將違規線索移交公安機關依法依規進一步處理。

雲南騰衝市人民醫院也是國家醫保局點名曝光的醫院之一。據國家醫保局公佈的表格，在“給男性患者做婦科類診療”違規次數排名中，騰衝市人民醫院涉及219條限定性別類項目異常結算數據，排列第四名。

9月10日澎湃新聞報道稱，相關部門向澎湃新聞證實，此問題系騰衝市人民醫院2024年6月自查自糾發現的，共涉及違規問題219條，違規金額9828元。此前，騰衝市衛健局、醫保局均未接到“給男性患者做婦科類診療”問題投訴。

發現上述問題後，騰衝市人民醫院已主動退回違規資金。7月，騰衝市醫保局、衛健局分別約談該醫院院長及分管副院長，要求深入剖析原因，立行立改，並對相關責任人進行追責問責。同時，根據查找出的問題舉一反三，加強管理。騰衝市人民醫院召開專題會議通報違規情況，對涉及問題的醫務人員進行批評教育，相關責任人已作出深刻書面檢查。下一步，騰衝市醫保局將進一步加大對各定點醫療機構的醫保基金監管。

國家醫保局表示，下一步，各地醫保部門將在國家醫保局指導下，結合本地實際，舉一反三，進一步擴大篩查範圍，確保本地區涉及性別類異常結算問題清倉見底。

（時代財經記者李傲華 綜合自國家醫保局官方微信公衆號、錫林浩特市醫療保障局官方微信公衆號、澎湃新聞、上海證券報、21世紀經濟報道）