業內共議“醫保+商保”落地：創新藥支付天花板會提升多少

《科創板日報》12月7日訊（特約記者 高青）近日，關於推動商保和醫保數據共享、同步結算等支持政策頻頻傳來。

國家醫保局不僅組織召開了相關的工作座談會，在醫保目錄談判結果公佈後的新聞發佈會中，同樣提到要推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。

商保一直被認爲是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，從落地情況來看，上海已率先推進部分商保公司與12家三甲醫院試行“醫保+商保”的直賠運行。

第九屆醫藥創新與投資大會上，十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任、中國國際經濟交流中心理事長畢井泉，中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖，波士頓諮詢公司董事總經理、全球合夥人韓世明等多位專家分享了對於當前商保行業發展的相關見解。

▌打開創新藥支付天花板

“放眼世界，美國的藥品創新能力長期佔據全球首位且經久不衰，概因其給予藥企合理回報的市場機制，引發了全球醫藥創新的虹吸效應。”宋瑞霖表示。

相比之下，歐洲在實行藥品價格控制措施之後，本地區內的創新藥企業紛紛將產品轉移至美國上市，造成歐洲本土的創新流失。

根據美國《製藥經理人》最新發布的全球處方藥銷售額排名，諾華、羅氏、阿斯利康、賽諾菲和葛蘭素史克5家歐洲企業上榜前十，但其藥品收入結構中，美國佔比皆高於歐洲。

美國市場的優勢使得歐洲公司紛紛選擇將美國作爲創新藥首次上市地，醫藥創新的聚集進一步推動了美國藥品審評水平的提升，推動FDA始終處於全球科學前沿。

宋瑞霖進一步表示，隨着我國老齡化的加劇，近幾年醫保基金的收支開始出現失衡，支出增速超出了收入增速，基金結餘不斷縮小。尤其對於覆蓋9.6億人口的城鄉居民醫保，醫保基金承受的壓力更爲明顯，2023年當期結餘僅有112億元，同比降低85.6%，這與我國不斷涌現的創新成果嚴重不匹配。

同時在三醫協同受阻情況下，創新藥長期以來“入院難”的問題仍未得到解決。2023年談判納入醫保的21種抗癌藥的三級醫院平均配備率僅爲1.78%。儘管已有雙通道政策，但由於我國處方外流的比例長期處於較低水平，雙通道政策的作用並未發揮出來。

任何產業的發展均離不開應用場景、市場投資、人力資源這三個要素，其中應用場景決定了行業發展的市場空間，是三要素之本。創新藥產業發展困境正是源自以支付和准入爲代表的應用場景受阻。

畢井泉同樣提到，發展商業醫療保險，有助於構建生物醫藥產業的市場體制，完善價格形成機制，爲創新藥產業發展構建一個市場化、法治化、國際化的穩定的、可預期的市場環境。

當前，發展商業醫療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫療服務監督難、管理體制不順等諸多問題。爲此，發展商業醫療保險要明確基本醫療保險支付的邊界，公開各類疾病發生率以及藥品審評結論和數據，同時制定相關法律，加強專業監管，推進商業醫療保險和基本醫保“管辦分開”改革，滿足人民羣衆多層次消費需求。

“一個買方壟斷的市場，一定會把創新藥打到地板價。”畢井泉表示，如果保險公司多家競爭，創新藥支付就會成爲吸引投保人的一個重要手段，培育出一個多家買方的市場，有利於促進創新藥市場的充分競爭，有利於更好地實現創新藥的臨牀價值。

發展商業醫療保險可以爲創新藥支付開闢新的渠道。近幾年，國家努力解決創新藥發展的支付問題，但由於醫保資金數額有限，又面臨着應對老齡化、慢病管理、提高醫療服務價格的壓力，很難有更多的資金用於成批量上市創新藥的支付。發展商業醫療保險，可以增加醫保籌資，爲創新藥產業創造新的發展空間。

▌商保能發揮多少力量

造就中國醫藥創新市場機制的核心應爲多元支付的醫療保障體系。我國基本醫療保障制度是在1998年開始逐步完善的，依據的是以仿製藥爲主的產業基礎，如今我國醫藥產業已轉變爲以創新產品爲主，醫療保障體系需要相應的與創新驅動的國家戰略相匹配。

宋瑞霖建議，在保障國家醫保基金安全的情況下試點創新支付改革，建立以商業健康險爲主要補充的多元支付體系，在仿製藥“用得起”和創新藥“用得上”之間實現均衡。同時對於低收入人羣建立單獨的補充醫療救助。

在發展過程中，商保爲創新藥支付到底提供了多少增量？韓世明給出了一組數據。

從2019年至2023年，商保對於創新藥的支付總規模從34億元增長至70億元，相比國內創新藥1500億元左右的規模仍然偏少，但增速非常明顯，各種創新藥對於保險來源的支付比例也更加多元化。

以惠民保爲例，2020年時其規模還非常小，幾乎忽略不計，2023年達到了將近15億元的規模，而且獲賠病種數量也在持續增加，人均賠付金額達到大概5萬元，一定程度上減輕了患者的經濟負擔。

對於如何促進商保和醫保的有效融合，畢井泉給出了幾點建議：發展商業醫療保險首先需要培育出一個自費市場，自費市場的出現是商業醫療保險發展的前提。人們有了自己支付的壓力纔會有參加商業醫療保險的願望。

“當價格迴歸到市場，當中國建立完善的自費藥市場的時候，創新藥產業和商業醫療保險才能夠有發展的空間，有立足之地。”宋瑞霖同樣提到。

任何領域的創新都是有支付能力的羣體爲創新買單，這種科技創新帶來的技術進步，最終將惠及所有的消費者。

其次，發展商業醫療保險目的是滿足人民羣衆多層次醫療消費需求。基本醫保籌資數額有限，尤其是居民醫保人均籌資額不到職工醫保的1/6。發展商業醫療保險主要是面向中高收入階層，由醫保公司推出相應的保險產品供投保人自願選擇，滿足人們多層次的醫療需求。

第三，發展商業醫療保險需要明確基本醫療保險支付的邊界。要明確基本醫療保險“保基本”的內涵和外延。“保基本”不應該按照藥品價值區分，也不宜把高價值治療手段一概排除在基本醫保之外。

第四，發展商業醫療保險需要公開各類疾病發生率。各類疾病發生的數量是公共資源。瞭解各地區、各年齡段的各類疾病發生率，以及治療這些疾病的費用，是商業保險公司給各類保險產品定價的基礎。有了疾病保險範圍和各類疾病發生率，保險公司才能在精算基礎上制定各類保險產品的價格，才能向投保人解釋各類保險產品定價的依據和覆蓋的風險。

畢井泉表示，沒有數據支撐的保險產品，很難動員投保人積極投保。過濾掉個人信息的醫療統計數據，不涉及個人隱私，也不涉及公共安全，應該無條件向社會公開。

發展商業醫療保險需要公開藥品審評結論和數據。批准創新藥上市，是基於創新藥具有填補臨牀治療無藥可用的空白、比現有治療手段有明顯的臨牀優勢、有利於促進臨牀用藥的市場競爭實現藥品可及。

此外，畢井泉同樣提到，發展商業醫療保險需要抓緊制定相關法律，加強專業監管。