爲患者減負 助服務升級

來源：經濟日報

□ 醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式。按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付方式主要是通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包”付費。

近日，國家醫保局發佈《關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。新版付費分組方案將如何影響百姓看病就醫？記者採訪了相關專家。

醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，包括按項目付費、按牀日付費等，不同方式對臨牀診療行爲有不同的引導作用。按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付方式主要是通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包”付費。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹，截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，通過改革，醫療機構診療行爲更加規範，平均住院日縮短，節省患者就醫費用和時間成本。

隨着改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映現行分組中有少數組別不適應臨牀發展。爲此，國家醫保局進行動態調整，推出DRG/DIP付費2.0版分組方案。黃心宇介紹，新版DRG分組方案重點對臨牀意見比較集中的重症醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，有效迴應了臨牀訴求。調整後的2.0版DRG分組包括核心分組409組、細分組634組，重點調整了臨牀意見集中的學科，細化了資源消耗較高的分組，2.0版DIP分組包括核心病種9520組，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

首都醫科大學國家醫保研究院副院長應亞珍介紹，針對醫療技術發展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進行更新，因此新版方案補充了常見缺失病種。同時，針對臨牀手術操作的複雜性，對同時出現一個以上相關手術操作且相關手術操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的，這類病例單獨成組。除此之外，成組規則還採用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更加清晰。“2.0版病種庫病種數量有所減少，結構進一步優化，滿足了數據更新、編碼升級等客觀要求，也更好契合了醫療技術進步及臨牀行爲的複雜性。”應亞珍說。

爲了儘可能覆蓋臨牀實際情況，DRG/DIP付費2.0分組方案還設立了特例單議機制，一些不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構進行申報。“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情複雜多變、分組難以完全涵蓋的兜底機制，幫助解除醫療機構收治複雜危重病人的後顧之憂，確保醫療機構願接願治、能接能治。”國家醫保局醫療保障事業管理中心副主任王國棟介紹，在醫保基金結算方面，將做好DRG/DIP結算精細化管理，出臺DRG/DIP經辦規程，規範結算清算流程，建立動態調整機制並推進數智賦能，進行DRG/DIP智能審覈。

根據《通知》，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在2024年12月31日前完成切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。在堅持DRG核心分組、DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可按照國家制定的技術規範，結合實際調整確定本地DRG細分組、DIP病種庫。各地醫保部門可根據基金結餘情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，幫助緩解醫療機構的資金壓力。基金預付要向與醫保有長期合作、管理規範、信用良好以及在醫保政策落地等方面表現較好的機構傾斜。

爲避免醫生“一手拿聽診器，一手拿計算器”，《通知》明確，醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作爲限額對醫務人員進行考覈或與績效分配指標掛鉤。“DRG/DIP付費方案需要根據臨牀實際變化、醫保政策調整、歷史數據變化、臨牀醫生意見等動態調整。”黃心宇表示，國家醫保局將強化支付方式意見收集反饋，加強醫保部門和醫療機構間的溝通協調，不斷完善DRG/DIP付費方案。（經濟日報記者 吳佳佳）