太魯閣號事故最終調查 6異常事件釀悲劇

運安會10日舉行「0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」調查報告發布說明會 ，會前 運安會主委楊宏智（左）與執行長張文環（右）交換意見。（陳怡誠攝）

去年4月2日，一輛於假日違規進入臨軌工地的施工車輛滑落到軌道，讓疾駛中的列車來不及煞停，而造成49死、213傷的臺鐵太魯閣號重大事故。運安會今日發佈「0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告，在分析的環節提出6大異常事件，導致這場「臺灣史上最嚴重的鐵路意外」，臺鐵、交通部、施工包商和監理單位等都脫不了關係。

運安會今日上午10點發布「0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告，運安會鐵道調查組組長林沛達分析，首先爲何會有載着廢輪胎的大貨車在停工期間進入工地？主要是交通部、臺鐵及專管對運轉危害識別、監督與查覈不足，加上臺鐵臨軌工程的安全管理規定不足及定義不清，監造商未適當監督，導致無門禁管制人員且門鎖故障、無監造巡查、無每日施工通報機制，纔會讓工地主任違規帶移工進入工地置放廢輪胎，且違規要4名工人於西正線明隧道內電車線旁綁鋼筋且未申請防護。

深入分析，爲何要趕在日間無法斷電的高風險時段施工，一方面是設計商未依規定規劃施工時段，僅追加部分工期，加上施工廠商借牌投標，無法掌握施作程序與工班不足，造成工程延誤的趕工壓力；另一方面因爲施工人員安全訓練不足，造成臨軌工程的安全意識不足。

第2和第3個異常事件是大貨車卸載輪胎後於施工便道轉彎處熄火，無法重新啓動，以及大貨車於施工便道滑落邊坡後滾落至東正線軌道。原因是工地主任行車前已知電瓶不佳但未更換，且操作大貨車時離合器與油門的操控量未適當匹配，不具挖掘機操作資格的工地主任，違規使用挖掘機藉由吊帶移動大貨車。

進一步分析爲何大貨車在施工便道會滑落邊坡後滾落至東正線軌道？分析指出沒有適當維護鋪面，且未設置安全護欄，臺鐵規範僅須設警示帶。因爲施工便道是斜坡及彎道，且鋪面覆蓋砂石泥土而非瀝青混凝土鋪面。

第4個異常事件是，列車爲何會在速度123公里時撞擊大貨車後出軌？分析指出臺鐵未明文規範提供行調無線電，緊急告示牌、通報流程或緊急連絡卡未提供臺鐵鄰近車站電話，因此施工人員未攜帶行調無線電，未即時聯繫臺鐵應變人員。另一方面由於軌道及隧道設計規範未參考國內外設計實務與建議，臺鐵缺乏軌道異物主動偵測系統，列車司機員未獲知軌道有異物下，於目視大貨車後緊急緊韌仍不及煞停。

最後一個異常事件是，列車爲何會在速度117公里撞及清水隧道北口左側牆壁？分析指出是因爲隧道口缺乏導引強或是結構護欄。