時論廣場》縮減藥價差 降低浮濫開藥（沈政男）

健保署公佈今年藥價調整方案，共4千多種藥物受影響，逾9成爲超過15年專利期的老藥，預計節省健保支出55億多元，醫藥界擔心不少本土藥廠將會停產，未來民衆恐怕拿不到藥。（本報資料照片）

健保署公佈今年藥價調整方案，共4千多種藥物受影響，逾9成爲超過15年專利期的老藥，預計節省健保支出55億多元，此額度雖已是歷年較低，醫藥界仍擔心不少本土藥廠將會停產，未來民衆恐怕拿不到藥。

每年健保藥價調整乃依「藥品費用支出目標制」（DET）辦理，如果前一年藥費支出超過預定目標值，多出的額度將列爲下一年藥價調整依據，實際做法乃調查健保藥價與醫療院實際購入藥價的差距，也就是「藥價差」，再借由藥價調降來壓縮藥價差的空間。這樣的做法好像可以撙節健保藥費支出，事實上每年健保藥費仍有數趴成長，而臺灣藥費支出佔整體醫療支出將近3成，乃世界最高的國家之一。

健保藥費調降說穿了就是以擠牙膏的方式，將藥價差擠出來填補健保藥費成長的需求。藥價差存在的原因在於醫藥是高度專業，病患端消費資訊不對等，而藥廠又是獨佔或寡佔業者，於是健保署扮演獨買的角色，強制決定藥價。健保署不可能向藥廠買藥後發給醫療院所，於是產生藥廠與醫療院所的市場交易，而有競爭的地方就會有削價，因此出現讓醫療院所有利可圖的藥價差。

臺灣健保藥費支出佔比太高，反過來也可說是其他醫療支出太低所致，由此來看，藥價差可說是醫療院所的「副業收入」，彌補健保勞務給付的不足。以臺廠學名藥來說，一種藥可能有十幾家藥廠生產，東西完全一樣，醫療院所如何選擇廠商？關鍵經常就是「藥價差」。

臺灣的藥價差問題比日、韓嚴重許多，而以藥價差來調整藥價的做法也是學習日本，只是這支牙膏還有多少可擠是個問號。除了施行DET以外，更根本的做法是將藥費支出放在整體醫療支出架構下來審視，比如日本在打壓藥價差的同時，也提高醫生診察費，並強調「醫生的使命不是賣藥」，讓醫生不必一邊看病，一邊計算藥價差收入。

目前DET已試辦十餘年，仍未定案，顯見仍有改革空間。最大問題出在依藥價差決定藥費調降幅度，未必符合供需法則。以先前缺藥的氧化鎂來說，因健保訂價太低，導致廠商停產，調升藥價後才又復產。對於民衆需要的老藥，藥商利潤如果太低恐欠缺生產誘因，應比照農產品由政府以一定價格採購。

DET最大的問題是未從源頭減少不必要的藥品使用量，只從削減藥價來管控藥費總額。臺灣1年有將近200公噸藥物遭丟棄，顯見藥物浪費十分嚴重。許多醫生處方洋洋灑灑，老年病患1天吃10幾種藥是常有的事，跟日本差很多。解決之道除了縮減藥價差，降低醫生浮濫開藥的誘因，也能提高藥品的部分負擔，並加強民衆的用藥宣導。

（作者爲醫師）