割掉乳房或者得乳癌？妳可以有其他選擇！
女性荷爾蒙暴露量過高（包括雌激素與黃體激素），患病的機率就會提高。（中時報系資料照片）
十年前的春天，我正坐在康乃爾大學的辦公室，突然有位女士打電話找我，詢問關於乳癌的事。
「我家族有很明顯的乳癌史，」這位名叫貝蒂的女士這樣說：「我媽媽和外婆都死於乳癌，而四十五歲的姊姊最近也被診斷出乳癌，因此，我實在不能不擔心我九歲的女兒。她初經快要來潮了，真擔心她罹患乳癌的風險。」她的聲音充滿恐懼：「我看很多研究報告都寫着家族病史非常重要，我很害怕女兒也難逃一劫，甚至想要她動乳房切除術，把兩邊的乳房都拿掉。不知道你有什麼建議？」
這位女士陷入一種困境―該讓女兒走上絕路，或該讓她沒有乳房？雖然看似相當誇張，但全世界成千上萬的女性，每天都面臨着類似的問題，而且在先前一些發現乳癌基因BRCA-1的研究報告出爐之後，變得更加嚴重。
《紐約時報》等各種報章雜誌，都把這項發現當作頭條新聞，並譽之爲一大進步，而BRCA-1連同後來發現的BRCA-2所引的騷動，都在強調乳癌是基因肇禍的觀念，故有乳癌家族病史者人人自危。相反的，科學家與製藥公司倒是大爲振奮，因爲這表示藉由新的基因檢驗技術，便可能有效評估女性罹患乳癌，而他們希望能操控基因，進而預防或治療乳癌；另外，記者們忙着把一些相關資訊轉告讀者，這些看法具有濃厚的基因宿命色彩，也難怪像貝蒂這樣的媽媽們會如此憂心忡忡。
我說：「嗯，首先我得告訴你，我不是醫生，沒辦法給你診斷或治療建議。這得交給你的醫生去做。但是我可以用簡單的方式告訴你目前的研究發現，希望對你有所幫助。」
「好，」她說：「正合我意！」
於是我告訴她一些有關中國營養研究的事和營養所扮演的重要角色，並告訴她基因不足以決定一個人是否會罹癌，許多重要的研究都指出，能完全歸咎基因的癌症僅是少數。
在討論的過程中，我發現她的營養知識相當淺薄。她以爲癌症風險全由基因決定，卻不知食物亦導致乳癌的重要因子。
這麼重要的事，我們只以二、三十分鐘討論。對話結束的時候，我覺得她似乎不滿意我們這次談話，或許是因爲我的話比較謹慎又帶科學色彩，也可能是我不願給她建議的緣故。我猜，說不定她早已打定主意要讓女兒動手術了。最後，她謝謝我花時間與她談話，我也祝福她。
我常被詢問各種健康問題，但這次顯然是最特殊的一個。不過，貝蒂並不孤單，另一名女性也曾和我討論該不該讓她女兒切除雙乳，也有已切除一邊乳房的女性未雨綢繆，考慮拿掉另一邊乳房。很顯然的，乳癌已成爲美國社會的一大煩惱：每八名女性就有一名在其生命中會被診斷出乳癌，比例高居全球前幾位。
乳癌民間機構爲數衆多且勢力龐大，比其他疾病，乳癌或許最能引發女性恐慌。回想起與貝蒂的對話，我想我應更強調營養對乳癌的影響。我仍然不會給她臨牀建議，但我現在知道的資訊，或許對她更有用。
雌激素的威脅
乳癌風險因子中至少有四項是與營養相關的，而且許多完整的研究都已經確立了這些關係，而且在中國營養研究裡也有進一步的確認。除了血膽固醇濃度之外，造成乳癌風險的因子大同小異：
女性荷爾蒙暴露量過高（包括雌激素與黃體激素），患病的機率就會提高。若女性飲食中的動物性食品攝取量大，且食物中植物性食物中的攝取量也大幅降低的話，就會導致青春期提前與更年期延後，進而延長生育年齡。所以，有這種飲食習慣的女性，一生中女性荷爾蒙濃度也會較高。
根據中國營養研究的資料顯示，西方女性一生中的雌激素暴露量，爲中國鄉村女性的二．五到三倍，由於雌激素是影響乳癌的重要關鍵，所以這樣的差距非常可觀。全球知名的乳癌研究團體說，「有明確的證據指出，雌激素濃度是決定乳癌風險的關鍵因素。」雌激素不僅直接參與癌症進程，通常也指出其他女性荷爾蒙的存在，而這些女性荷爾蒙都會提高乳癌風險。雌激素濃度和其他相關激素的增加，是因爲典型西方飲食的攝取―脂肪與動物性蛋白質含量高、膳食纖維含量低的飲食。
曾經有研究指出，比較各國情形之後會發現，只要降低17％的雌激素，乳癌比例便會大幅改變，因此中國與西方女性雌激素濃度的差距，也更值得注意。中國營養研究發現，中國女性血液中的雌激素濃度低了26％到63％、生育年齡減少八到九年，可以想見，這會帶來多大的差異。
雌激素暴露量爲乳癌關鍵，而飲食能決定雌激素的暴露量，若藉由飲食而把雌激素降到可控制範圍，就能進一步降低乳癌風險。不過，遺憾的是，許多女性根本不知道這項證據。如果負責可信的公共衛生機構能妥善告知民衆，相信更多年輕女性會採取實際、有效的措施，以避免可怕的乳癌。
很容易理解的，最害怕乳癌的想必是那些有家族病史的女性。家族病史之所以存在，意味着基因的確會影響乳癌的發展，但是，我聽過太多人以「我家就是這樣」的說法，而否認自己有自救的能力。宿命論的態度卸除了一個人的責任感，也嚴重侷限了可能的選擇。
有乳癌的家族病史罹患乳癌的機率可能較高的確是事實。然而，卻有研究團體指出，所有乳癌病例中只有3％可歸咎於基因，雖然其他研究團體的估計認爲有家族病史的影響力較高，但美國絕大多數罹患乳癌的婦女，都不是因爲家族病史或基因引起的，可惜美國人的心態，仍然停留於基因宿命論。
一九九四年發現BRCA-1與BRCA-2會影響乳癌風險後，這兩種基因便成爲衆所矚目的焦點。BRCA-1與BRCA-2若發生突變，便會提高乳癌與卵巢癌風險，而突變的基因有一代傳一代的遺傳能力。這些發現固然令人振奮，但其他資訊卻被忽略了。第一，一般人當中只有0.2％帶有這兩種突變基因，由於基因突變非常少見，故一般乳癌當中，只有少數可歸爲BRCA-1或BRCA-2基因突變所造成。第二，導致乳癌的基因不只這兩種，以後一定會陸續發現許多種基因。第三，光具有BRCA-1與BRCA-2或其他乳癌基因的人並不保證會發病，倒是環境與飲食因素扮演舉足輕重的角色，因爲它會影響基因是否展現。
最近一項報告評論了二十二項研究，這些研究評估BRCA-1與BRCA-2基因突變的女性罹患乳癌與卵巢癌的風險。總體而言，BRCA-1基因突變的七十歲女性罹患乳癌和卵巢癌的風險分別爲65％和39％；BRCA-2突變的女性，乳癌與卵巢癌的風險分別爲45％與11％。這兩種基因突變的女性固然罹患乳癌的風險高，但高風險的女性仍應相信，注重飲食能帶來莫大好處，畢竟帶有這種稀少而危險基因的女性，約有一半並未罹患乳癌。簡言之，雖然發現BRCA-1與BRCA-2對了解乳癌真相而言很重要，但是對於這兩種特殊基因及因果關係的過分強調，大體而言是缺乏根據的。
雖然帶有這些突變基因的女性不多，但是我不是認爲透徹瞭解這些基因不重要。只是，我們應該要提醒自己，這些基因要能「展現」，纔會參與癌症的形成過程，而營養對於基因展現與否的影響很大──含有大量動物性蛋白質的飲食，能控制基因的展現。
早發現不一定治得好
由於基因與家族病史相關的新資訊，因此促使女性接受乳癌篩檢。篩檢是合理的步驟，尤其BRCA基因檢查爲陽性的女性更是如此，但是別忘了，光靠乳房攝影或基因檢測來確定是否帶有BRCA突變基因，並無法預防乳癌。
篩檢只是一種觀察，看疾病是否已發展到可觀察的狀態。有些研究發現，定期進行乳房攝影的女性組別，比未定期進行乳房攝影的組別死亡率稍低，這表示如果早期發現癌症，治癒的機會也較大。事情可能確實如此，但是研究中統計數字的運用方式，卻不無可議之處。
用來支持「早期發現、早期治療」的數字指出，一旦診斷出乳癌，五年以上的存活率比以往高，但這裡真正傳達的是，許多女性因爲早期就發現自己罹患乳癌，接下來，無論是否進行治療，只要能在早期發現疾病，五年存活率就一定提高。由此可知，五年存活率之所以提高，可能只是因爲在疾病進程中提早發現，並非因爲治療方式隨着時間而有所改善。
此外，目前尚有其他預防方式在推廣，包括服用泰莫西芬（tamoxifen，學名三苯氧胺）等藥物或乳房切除術。這對具有家族病史或出現BRCA基因的女性來說，特別值得注意。泰莫西芬是預防乳癌最知名的藥物，不過長期效益仍不明朗。美國一項大型的調查發現，經過四年的泰莫西芬控制，女性罹患乳癌的機率大幅降低了49％，然而，這種好處似乎只出現在雌激素濃度很高的女性身上，故這項結果促使美國食品與藥物管理局覈准泰莫西芬讓符合某些規定的女性使用。不過，其他研究則顯示，其實沒有任何根據去支持使用或熱衷於這種藥物：歐洲兩項較小型的試驗並未顯示泰莫西芬的優點具有統計上的顯著性。不僅如此，雖然整體而言，以藥物預防乳癌仍利多於弊，但泰莫西芬卻可能提高中風、子宮癌、白內障、深層靜脈血栓、肺栓塞等疾病的風險。目前，仍有許多研究仍不斷進行，希望能尋找取代泰莫西芬的其他藥物，只不過替代藥物若非療效有限，就是具有相同的副作用。
泰莫西芬與類似的新藥物，都是「抗雌激素」藥物；由於雌激素和提高乳癌風險有關，因此這些藥物是降低雌激素的活動，以發揮效用。在這，我想提出一個簡單的疑問：何不先思考雌激素的濃度爲什麼過高？一旦瞭解起因是營養所造成，不就可以對症下藥？現在已有充分的資訊顯示，動物性蛋白質與脂肪含量皆低的全植物飲食，可降低雌激素的濃度。但是，大家卻不以調整飲食來解決問題，反而花好幾億元研發並幫這些可能有效也可能無效、也免不了有副作用的藥物打廣告。
飲食因子能控制雌激素的濃度早已不是新聞，不過，最近有項研究特別值得注意：光是讓八到十歲的女孩子攝取脂肪、動物性食品含量稍微較低的飲食，七年後，便能降低數種會促成青春期啓動的女性荷爾蒙濃度達20％至30％（黃體激素甚至減少50％），這表示稍微調整飲食，就能在女性一生中最關鍵的時期──也就是播下最早的乳癌種子時，獲得卓越的成效。這些女孩每天飲食中脂肪含量不超過28％、膽固醇不超過一百五十毫克，是較偏向植物性的飲食，我認爲這些女孩子若能完全不碰動物性食品，並更早採用這種飲食，一定能獲得更好的效果，包括青春期延後到來，甚至大幅降低日後罹患乳癌的機率。
通常，乳癌風險高的女性有三種選擇：看着辦、終生服用泰莫西芬，或進行乳房切除；其實，她們可以有第四種選擇：飲食不含動物性食品、少含精製碳水化合物含量，輔以定期監測。我支持第四種選擇的可行性，這種方式對於已經進行一次乳房切除術的女性也同樣有用。目前，已有許多人體研究有記載，飲食可有效治療已經診斷出來的疾病，包括後期心臟病、臨牀證實的第二型糖尿病、後期黑色素癌（致命的皮膚癌），而動物實驗中51也證明飲食可以治療肝癌。
環境荷爾蒙的影響遠不如食物
近年來，又有另一項和乳癌有關的新興話題受到人們的關注，那就是環境荷爾蒙。雖然還不清楚哪些荷爾蒙會受到干擾，但這些分佈甚廣的化學物質，的確會干擾人體荷爾蒙，進而可能導致生殖系統異常、新生兒缺陷與第二型糖尿病。
會引發問題的化學物質很多，通常都與工業污染有關，其中一類包括戴奧辛與多氯聯苯，這類化學物質無法經由新陳代謝而消失，而會一直存在於環境中。要是攝取這些化學物質，由於無法藉由新陳代謝排出體外，因此會累積在體脂肪與授乳母親的乳汁裡。這類化學物質當中，有些會促進癌細胞生長，但除非食用過量的肉、奶、魚類，否則對人體不會造成嚴重危害；的確，我們會接觸到這類有毒的化學物質，90％至95％是因爲吃了動物性產品──這又是動物性食品另一項風險。
另一類環境荷爾蒙―多環芳香族碳氫化合物（PAH），也很可能導致乳癌與其他癌症，汽車廢氣、工廠煙囪、汽油瀝青產物、香菸，及其他工業社會常見的流程中，都找得到PAH。不同於多氯聯苯與戴奧辛的是，人體從食物與水中攝取的PAH，能借由新陳代謝排出體外，但這個過程其實還是有潛藏的危險：人體在代謝PAH時會產生中間物，並與DNA緊緊結合成化合物，即加成物，此爲致癌的第一步。但最近的研究發現，PAH不利於實驗室中乳癌細胞的BRCA-1與BRCA-2基因成長。
第三章曾提到，實驗研究發現，強烈致癌物質進入人體之後，其引發問題的速率則主要由營養控制，因此，PAH會以多快的速率代謝，並和DNA結合成加成物，則多由我們吃進的東西來控制，而攝取西方飲食會導致PAH之類的致癌物質更快與DNA結合，形成會導致癌症的加成物。
最近的研究發現，在紐約州的長島市，乳癌女性病患體內PAH與DNA加成物濃度較高，可能是因爲她們飲食中肉類較多，因而增加了PAH與DNA的結合物，PAH的攝取量，極可能與乳癌風險提高完全無關，在這份研究中，女性體內的PAH與DNA加成物含量，似乎與她們接觸多少PAH無關。那麼爲什麼有些人的加成物濃度較高？或許在這份長島研究中的女性，全都攝取相當低量的PAH，只有飲食中含有大量脂肪與動物性蛋白質，因而導致PAH消化後與DNA結合者，纔會罹患乳癌。
此外，這份長島研究也發現，乳癌與人體無法代謝的多氯聯苯及戴奧辛皆不相關。因此研究結果無法明確支持環境荷爾蒙會引發乳癌的說詞；其實，這個研究與其他發現都指出，環境荷爾蒙對乳癌的影響，遠不及於我們所選擇的食物。
荷爾蒙補充療法的風險
最後一項關於乳癌的議題是：荷爾蒙補充療法（HRT）究竟能不能用，畢竟它會增加罹患乳癌風險。許多女性採用荷爾蒙補充療法來減輕更年期不適、確保骨骼健康，並預防冠狀動脈心臟病。然而，現在大家發現荷爾蒙補充療法不如預期中有益，甚至會帶來某些嚴重的副作用。
二○○四年到二○○五年間，幾項大型的荷爾蒙補充療法試驗正好纔剛發表結果，其中最值得注意的是兩項隨機介入的治療試驗：「女性健康促進計劃」（WHI）以及「心臟與雌激素補充治療研究」（HERS）。女性健康促進計劃在經歷五年多的試驗後，發現採取荷爾蒙補充療法的女性當中，乳癌病例增加26％，而在心臟與雌激素補充治療研究中更是高達30％，研究結果一致指出，荷爾蒙補充療法會使女性荷爾蒙暴露量增加，也確實更容易導致乳癌。
一般認爲，荷爾蒙補充療法與降低冠狀動脈心臟病比例有關，但是這種觀念不無可議。女性健康促進計劃所作的大型試驗中，在每一萬名採取荷爾蒙補充療法的健康停經婦女當中，罹患心臟病的女性多了七名、中風者八名，肺栓塞者八名，全與預期效果相反，心血管疾病的風險仍是增加了，但荷爾蒙補充療法確實能降低結腸直腸癌與骨折的比例。每一萬名女性中，結腸直腸癌的人數減少六名，而骨折則少五名。
仔細想想，光是把數字加加減減，就會發現荷爾蒙補充療法是弊多於利。我們或許可詢問女性最怕的疾病和不適是什麼，再決定該怎麼做，而且許多醫師的作法都是如此，但是，對於正承受更年期之苦的人來說，要做決定是很困難的。這些女性只有兩種選擇，一種是無奈地忍受更年期的身心症狀，以保持低乳癌風險，另一種選擇則是採取荷爾蒙補充療法，以控制更年期不適，但罹患乳癌甚至心血管疾病的風險都可能提高。這種情形不只是讓我苦惱，而且更勞民傷財，因爲研發荷爾蒙療法的藥物配製已耗費了數十億美元，但最後的結果卻是得不償失，這可不是「苦惱」兩個字就足以形容的。
我認爲應該利用食物來取代荷爾蒙療法，理由如下：生育年齡的荷爾蒙濃度會提高，但是食用植物性飲食的女性，濃度並不會那麼高。生育年齡將結束時，所有女性的生殖荷爾蒙都會下降到「基礎」低濃度，這是完全自然的現象。生育年齡結束時，素食者荷爾蒙濃度下滑的幅度不會像葷食者那麼劇烈，若以假設性的數字來說明這個概念的話，素食者的荷爾蒙濃度可能從四十下降到十五，但葷食者則從六十下降到十五。更年期體內荷爾蒙的劇烈改變會導致更年期症候羣，植物性飲食可以讓荷爾蒙下降的程度不那麼嚴重，也可以幫助婦女較安然地度過更年期。
《救命飲食》割掉乳房或者得乳癌？妳可以有其他選擇！
根據目前所知，上述是很合理的好推論，若有更多研究支持更好。即便未來的研究無法確認上述細節，但無庸置疑的是，植物性食品仍然可以藉由各種因子，把乳癌與心臟病的風險降到最低，植物性飲食的好處，絕非藥物可以替代。
舉凡使用泰莫西芬、採用荷爾蒙療法、暴露於環境荷爾蒙、預防性的乳房切除術，都是與乳癌風險有關的議題。不過我相信，這些方式讓我們忘了思考更安全、更有用的營養策略，就算如此，我們還是一定要改變對乳癌的思考方式，更要把這項資訊告訴需要的婦女。