店內空無一人卻有銷售記錄 大數據排查牽出跨省醫保詐騙團伙

轉自：杭州網

生意冷清的藥店，銷售額突然大漲，更奇怪的是，店內收銀臺提示有支付到賬消息，而藥店裡一個顧客都沒有。這樣的蹊蹺事發生在湖北省武漢市黃陂區的兩家藥店。通過大數據排查發現的這一反常現象引起了相關部門的注意。警方循線追蹤調查，最終發現一個集“收、刷、套、寄、銷”於一體的龐大黑灰產業鏈條，抓獲涉案團伙成員22名。

數據排查發現

藥店名貴藥品銷量異常增多

近日，武漢警方和醫保部門通報了一起通過藥店遠程刷醫保卡購藥、倒藥、套取醫保基金的案例。

通過藥店的公共場所視頻可以看到，2023年11月24日的傍晚6點左右，這家藥店除了工作人員，一個顧客都沒有，但店裡的銷售單卻顯示，這個時間點店裡產生了一筆幾百元的銷售記錄。

這種異常情況於今年1月被湖北武漢黃陂區醫保局的工作人員發現，大數據排查顯示，轄區兩家藥店一段時間來不僅銷售額大漲，而且某名貴藥品銷量更是異常暴增，不到一年銷售額多達20餘萬元，比全區所有藥店的都多，存在套取醫保基金嫌疑。這一線索被迅速轉到了公安機關。

武漢市公安局黃陂區分局刑偵大隊民警 吳文春：我們就在醫保局的報銷平臺進行數量覈對，發現這個高價藥在全年銷售僅四五顆的情況下，一下子陡增到三百多顆，而且發現購買此類藥品的人員大多數爲外地人，他們都是通過個人醫保卡購買的。

調查組發現相關藥品銷售記錄齊備，藥品被多人分時段買走，僅從賬面看並無不妥。不過，當調查組對照購藥時間查看店內監控時，竟然發現在藥品銷售時段，店內都是空無一人。

武漢市公安局黃陂區分局刑偵大隊民警 羅佳康：我們把監控證據放到藥店銷售人員周某的面前，她承認自己是受購藥人委託，通過遠程掃描醫保電子憑證二維碼的方式刷卡購藥，但是正規的刷醫保卡購買藥品應該是本人或近親屬持卡到店進行購買，這種線上遠程掃二維碼買藥的行爲其實是違規操作。

通過進一步訊問周某，辦案人員瞭解到這種被大量購買的藥品叫片仔癀膠囊，單顆價格在580至760元不等。片仔癀屬國家一級中藥保護品種，不在武漢市門診統籌報銷範圍內，可以使用醫保個人賬戶餘額購買。

武漢市黃陂區醫保稽覈中心主任 張有清：片仔癀，我們調查以後在沿海地區市場需求量大，這個藥品便於出手，價格也便於倒賣，便於套現。

團伙由收藥者、組織者、中介等

五個層級組成

根據現場瞭解的情況，辦案人員判斷，應該是有團伙利用醫保卡持卡人的二維碼購藥後，在異地進行轉賣套現。那麼是什麼人在收購這些藥品？他們用於購藥的醫保卡又是從哪兒來的呢？

藥店銷售人員周某告訴民警，2023年1月的一天，她在值班時突然接到一名陌生男子的來電，詢問其藥店是否有片仔癀銷售。

儘管此前沒有賣過這種藥，但爲了留住顧客，周某說可以安排進貨。隨後那名男子提出想遠程刷電子醫保卡支付，並承諾會大量購買。周某明知這種方式違規，但經不住誘惑，接下了這筆訂單。此後，周某頻繁幫助來電男子“線上購藥”，當藥品積累到一定數量後，再寄到對方指定的地址。

那麼，打電話給周某的神秘男子是什麼人呢？

武漢市公安局黃陂區分局刑偵大隊民警 羅佳康：爲防備檢查，周某把銷售記錄做得很齊全，我們就根據銷售記錄逐一聯繫購藥者，詢問是否來過這家藥店購買藥品，對方都予以否認，但是幾乎所有人都說自己是通過“醫保卡套現”的小廣告聯繫到一位男子黎某，並將醫保電子憑證發給了他。黎某向他們承諾，使用醫保卡完成購藥後，會返還購藥金額60%的現金給他們。

在進一步的調查中，民警確認，打電話到藥店的男子購藥正是黎某，其所購名貴藥品均被寄往外地，接收人是另一男子樑某。

武漢市公安局黃陂區分局刑偵大隊民警 吳文春：我們根據線索當天就把黎某抓捕歸案。據他交代，他和樑某早有交情，兩人是2023年1月份開始勾結作案，黎某負責以醫保套現名義收集個人醫保卡信息，並聯系藥店線上刷卡購藥，低價轉賣藥品給樑某，而樑某收到藥品後，加價出售，賺取差價。

黑幕被撕開一道口子，以黎某、樑某爲首的犯罪團伙浮出水面，辦案民警繼續圍繞二人展開深入調查，發現這個團伙不僅在黃陂區兩家藥店刷卡購藥，還與湖北省內多地藥店有關聯。民警立即到藥店開展調查取證工作，收集了大量購藥記錄及藥品快遞信息，通過對1萬餘條相關信息的細緻排查，發現藥品最終都流向福建董某、葉某二人。

武漢市公安局刑偵支隊四大隊副中隊長 朱逢治：我們通過研判梳理，發現該團伙由收藥者、組織者、職業騙保人、中介、持卡人等5個層級組成，他們通過遠程刷卡、互不見面的形式，騙取醫保資金，已然形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”於一體的龐大黑灰產業鏈條。

涉案金額200多萬元

多名團伙成員被抓獲

隨着調查的深入，警方累計發現藥品收購人員、中介人員、藥店工作人員、醫保卡持卡人線索80餘條，涉及全國21個省市，涉案金額達200多萬元。爲徹底斬斷這個騙取醫保的犯罪鏈條，在公安部和湖北省公安的支持下，武漢警方趕赴多地展開了收網行動。

今年3月2日起，偵查專班先後在湖北武漢、十堰、襄陽及福建泉州、漳州等地展開行動，抓獲涉案團伙成員22名，其中包括兩名幕後金主董某、葉某。

武漢市公安局刑偵支隊四大隊副中隊長 朱逢治：他們每次將這些高檔醫保藥品收集到一定數量之時，就會加價賣給藥店或者一些高端保健滋補行，賺取差價。現在，董某和葉某因涉嫌詐騙罪已被我們採取刑事強制措施。

行動中，民警查扣賬本、醫保出庫單、驗收單5000餘份，收繳涉案電腦18臺、手機25部及非法套現藥品片仔癀1000多顆。

涉案藥店

和醫保卡持卡人將面臨處罰

在這起跨省騙取醫保案中，除了組織、參與倒賣藥品的人之外，還有很多違規出借醫保卡給犯罪團伙套現的持卡人。有的人認爲，自己的醫保卡自己有權利決定買什麼藥，怎麼用。國家對個人醫保卡的使用到底有怎樣的規定呢？

武漢市黃陂區醫保稽覈中心主任 張有清：從政策上來說，醫保基金是由兩部分組成——個人賬戶和統籌基金。個人賬戶屬於醫保基金的一部分，它不是個人的儲蓄基金，它只能用於參保人在定點醫藥購藥或者支付個人支付的部分。所以說，個人賬戶也是醫保基金的一部分，是被納入醫保基金監管的，不是參保人隨心所欲使用的。

我國《醫療保障基金使用監督管理條例》第十九條也規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

武漢市黃陂區醫保稽覈中心主任 張有清：參保人的這種行爲違反了條例的第十九條，轉賣藥品，獲取非法利益，公安部門立案完成以後，我們將對個人也進行處罰。

與此同時，對於涉案的藥店，當地醫保部門也表示，在公安部門刑事立案之後，要進行行政立案，給予相應的處罰。

大數據助力

守護人民羣衆“救命錢”

以上案例，最初正是通過大數據排查出了藥店經營中的反常現象。

2023年，國務院辦公廳印發了《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，《意見》明確提出要成體系地推進基金監管工作，強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審覈、事後監管全流程的技術防線。

根據國家醫保局近日發佈的消息，今年國家飛行檢查已經覆蓋了全國所有的省份，查出的涉嫌違規金額超22億元，其中約8億元是直接從大數據得來的線索檢查查出的，體現了基金監管的模式上的巨大變化。