百元心臟支架時代卻花5萬做手術！是技術進步，還是另一種暴利？
出品|眼健爲實
作者|陳真真
1、冠脈支架集採後，價格“大跳水”至700元，但仍然有患者花費5萬餘元做手術。
2、支架不值錢了，但價格更高的藥物球囊、生物可降解支架卻暗流涌動，成爲一部分醫療機構和醫生“另闢蹊徑”的手段。
3、醫用耗材降價後，如何評價醫生的技術價值，或成爲未來更重要的一環。
2020年，國家帶量集採了107萬個冠脈支架，使支架價格由平均每個1.3萬元降至700元左右，堪稱當年“雙十一”最強折扣。
不少患者因此受益，原先動輒好幾萬的心臟支架手術，在經過醫保報銷後，自費部分在兩三千。但還有一部分患者，裝了心臟支架後，卻發現費用並不便宜，“又花了好幾萬”。
支架是降價了，但技術更新、價格更高的藥物球囊、生物可降解支架“浮現”了出來。除此之外，在過去不經常使用的“高端檢查"，如今也成了放支架的配套服務。
心臟支架降價了，爲什麼手術費用還是這麼高？這些多出來的費用，到底是醫療技術的發展，還是“按下葫蘆浮起瓢”的項目創收？如何真正造福患者又維護醫療尊嚴？在心臟支架集採後的兩年，我們試圖再去討論這些問題。
汪娜的媽媽今年常感到胸口疼痛，去安徽省立醫院檢查，被確診爲冠心病，可能要做冠狀動脈支架手術。幾年前，汪娜的一位朋友做了該手術，花費了5萬多元，於是她也準備了5萬元。
“做造影前，我們諮詢醫生是否可以用進口支架。醫生說進口支架質量固然好點，但價格要2萬多，國產支架幾百元，質量可能不如進口的，不過也夠用了。”她和家人商量後，還是想給母親選擇好一點的進口支架，哪怕價格和國產支架差距在30倍。
手術進行得還算順利，不過母親最後被安裝了一個國產支架。“醫生說，她心臟堵的那個位置，只有國產支架的尺寸合適，進口的不匹配。”
住院6天，放了一個國產支架，汪娜的媽媽手術總體花費是16013元。做出院結算時，她發現母親的醫保個人賬戶被扣了2千多元，而自己預繳的33000元幾乎全部被退回，個人只支付了36元。她看了看自己準備的5萬塊，覺得非常不可思議。
“換作以前，做心臟支架手術，怎麼可能這麼便宜。國家把支架價格壓下來，真是做了大好事！而且母親裝完國產支架後，身體也沒有感到任何不舒服。”
像汪娜這樣因爲冠脈支架集採而獲益的家庭並不少。2020年，國家對冠脈支架集採後，支架的均價從1.3萬降到了700。幾個月後，冠脈支架手術中的另一些關鍵耗材——冠脈擴張球囊、冠脈引導導管、導絲，也逐步被各地區納入集採，價格分別降了90%和50%。
一位河北三甲醫院的心內科專家說，“過去處理一個冠脈的普通病變，集採之前主要高值耗材總價超過2.4萬元，通過集採後總價在2200元左右，冠心病患者醫療支出費用大大降低了。”
但是，並不是所有患者都感受到了冠脈支架手術的“大跳水”，甚至發現還更貴了。
前段時間，貴州的張凱因爲心臟問題又去了醫院，檢查發現，他的心臟有根血管又堵了。十年間，他已經裝了兩個金屬支架，總共花費了8萬餘元。“原本我以爲現在支架便宜了，沒想到醫生建議我用生物可降解支架。”
醫生向張凱解釋，生物可降解支架是近些年冠心病介入治療的新技術，它由生物可降解材料製成，不含有任何金屬成分，做完後不會永久留在血管裡，2-3年則會逐步降解。只不過生物可降解支架價格比較貴，一般都要4-5萬。
基於可降解支架的優勢和對醫生的信任，張凱這次選擇了生物可降解支架。在他看來，“雖然生物可降解支架貴一點，但自己也能負擔得起，能選擇好一點的支架就用好一點的。”最後，一場手術下來，張凱又花了5萬多，比之前還貴。
心臟支架剛集採後，有網友曾經戲謔：心臟支架不降價，手術費用三萬，降價後，費用還是三萬。其實，這種情況並非沒有發生過。
2021年初，在冠脈支架集採剛落地後，國家醫保局監測發現，在一定時間內，技術更新、價格更高的藥物球囊、生物可降解支架使用量大幅上升。
北京某三甲醫院心內科主治醫師向眼健爲實透露，藥物球囊在短期內使用上升，和集採後支架型號不全有一定關係。據瞭解，在集採剛落地時，由於各大醫院都開始使用集採後的產品，因爲一些配送方面的問題，不少支架都出現過型號不全、短缺等問題。“當時一度混亂，只能有什麼用什麼。經過了2個月左右，集採產品才慢慢轉入正軌。”
但藥物球囊、可降解支架的大幅增長，不排除一部分醫療機構和醫生“另闢蹊徑”，用更昂貴的耗材替代冠脈支架進行創收。
在當時，藥物球囊的單價普遍在2萬以上（注：現在多地已將藥物球囊納入集採），生物可降解支架在3萬以上。冠脈支架被集採後，一個藥物球囊、生物可降解支架的價格抵得上20、30個支架，如果使用這類產品，一臺冠脈介入手術的價格也能收到2-3萬的費用。“那手寬一點的醫生，自然願意用。”這位心內科醫生說道。
張凱也向眼健爲實表達，“患者對自己的病情不能準確把控，如果一旦醫生說某個新技術、產品適合我，出於對醫生的信任，在經濟情況允許的條件下，我想大多數患者都會願意選擇價格更昂貴的新耗材。”
不過藥物球囊、生物可降解支架真的那麼好麼？
一位北京安貞醫院的心內科主任醫師說，“藥物球囊、生物可降解支架並不是所有患者都能用，藥物球囊只能解決血管增生問題，不能解決血管結構塌陷，且發生再狹窄的概率比較大。而生物可降解支架，它雖然有可降解的優點，但並沒有充分的證據表明它的安全性和有效性比傳統支架更好，還可能存在增加急性血栓的風險。目前即便在安貞和阜外醫院，推行的都非常謹慎。”
目前，藥物球囊已經被多地納入集採，平均價格從原先的2萬多，降到6000元。今年，在國新辦召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局談到，要將藥物球囊集採擴展到全國，堵住虛高的空間。相信藥物球囊降價後，也能讓醫療迴歸到正常水平。
除了材料費，有些患者發現，檢查費用也漸漸成了冠脈介入治療手術中的大頭。
在百度的“冠心病吧”，一位患者的家人發帖詢問，一項冠狀動脈內功能學檢查需要14000元，這是否合理？
據他描述，他的父親常年冠心病，但由於狹窄部位處於一個臨界值（50%），醫生建議他父親做冠狀動脈內功能學檢查，費用在14000元。其中檢查費是3000元，但一個一次性有創壓力傳感器價格爲11300。他不明白爲何一個一次性的傳感器要1萬多，這是否正常。
在過去，醫生判斷冠心病的“金標準”是冠狀動脈造影，但它只能對病變狹窄程度進行粗略評估。對於臨界病變，有時候很大程度上更取決於醫生的經驗，是否需要給患者安裝支架，以及安裝多少個支架。
而現在，醫生可以通過血流儲備分數（FFR）、OCT（光干涉成像）、IVUS（血管內超聲）準確判斷血管的大小、狹窄範圍，進而能更有效的判斷是否需要植入支架，以及支架的型號大小。
但是這些檢查費用，往往遠遠高於支架植入的價格。一根細細的FFR導管花費可能高達1.6萬，而OCT、IVUS聯用後，需要的手術器械，單價都高達1萬元左右。
“以前心臟支架費用很高，對於高昂的檢查費用很多心內科醫生選擇能不做就不做。但現在支架便宜了，這些檢查能輔助醫生更好地判斷病情，往往醫生會給患者安排。”一位心內科醫生說道， “但並不能排除一些不規範的行爲發生，比如一些非疑難雜症、血管狹窄程度不需要評估的患者，被安排高昂的檢查，實屬沒有必要。”
北京大學人民醫院心血管內科主任醫師胡大一曾對此批判說：“一個血管超聲2萬，做個血流比例又是2萬，再用紅外線看一下2萬，評估手段就可以收6萬，醫院管這叫精準放支架。支架是不值錢了，但把支架精準放下去得患者自己掏腰包。”
對於使用怎樣的材料、技術手段來治療患者，每個醫生都有自己更習慣的方式。在這個過程中，到底有多少是出於需要，有多少是出於創收，我們很難評估，但有一個根本問題是——該如何去解決醫院的發展機制和醫生的評估。
在心臟支架未被集採前，心內科很大一部分收入來自支架。集採後，很多心內科醫生收入驟減，甚至有心內科醫生表示，“幹不下去了。”
有人可能會說，醫生就該救死扶傷，天天想着掙錢怎麼行。但是要知道，冠脈介入手術需要暴露在X線下完成，醫生要穿着重達15斤的鉛衣在手術室站幾個小時，對身體的影響很大。而這樣的一場手術費用也就2000-3000多元，到單個醫生手裡就更少了。
集採後，不少心內科醫生還會被下達集採支架使用量指標，如果無法完成集採用量，或者超年度醫保支付額度，醫生們還會面臨扣工資的風險。
醫用耗材降價了，但作爲冠心病治療的實施者，如何調動他們的積極性，讓他們的技術不是“白菜價”，提高“陽光收入”似乎是更需要考慮的問題。
政策的制定者也意識到這個問題。今年，在一場國務院常務會議中，總理提到要落實集採醫保資金結餘留用政策，推進薪酬制度改革，合理提高醫務人員收入，更好調動積極性。
結餘留用政策是將國採高耗值器械降價後爲醫保資金預算節約的費用，按照一定比例返還給定點醫療機構，與醫療機構和醫務人員共享改革紅利。也就是說，醫保資金結餘部分，可以給醫院留用，用於給醫生髮獎金，或者投入到學科建設中。
但就眼見爲實調查瞭解到，目前醫保結餘留用政策落實的並不算到位，很多醫生都沒有見過這筆錢，有心內科醫生透露，“即使有也沒有多很多”。
不可否認，心臟支架集採的確降低了患者的就醫成本，讓確有必要做支架手術的人解除了後顧之憂。但如果醫生的勞動價值沒能得到體現，那麼利益還會從新的地方滋長。想要徹底改變集採後診療中的亂象，客觀評價醫生的技術價值可能是更重要的一環。
（本文采訪人員均爲化名）
【參考資料】
1、心臟支架從萬元降至百元，並不是“醫生拿不到回扣了”那麼簡單https://www.163.com/dy/article/FSOL1AKN05457FUK.html
2、幾百元的心臟支架進醫院一個月後，那些意料之中和意外的結果https://www.163.com/dy/article/G3M09RNP05457FUK.html
3、降價一年後 爲何心臟支架還被濫用http://k.sina.com.cn/article_7517400647_1c0126e4705901zuin.html
4、700塊的冠脈支架背後：國產替代“奪”回中國人的心臟https://view.inews.qq.com/a/20220214A05Q9C00
5、胡大一：支架集採價格跳水，藥物球囊火了起來http://www.xygpl.com/contents/64/13550.html
6、國家組織冠脈支架集中帶量採購會給心內科醫生帶來什麼影響？ - 知乎https://www.zhihu.com/question/426348716
7、 “心內科耗材”大降價後，過度醫療消失了嗎？https://www.eduse.cn/index.php/2021/05/10/h0111-635415/
8、心臟支架暴利江湖：從1.3萬降到700元后，掃灰戰爭纔剛剛開始https://baijiahao.baidu.com/s?id=1710164991098864525&wfr=spider&for=pc
9、一旦「植入就無法取出」的冠脈支架，DRG能管好嗎？https://baijiahao.baidu.com/s?id=1727246600074944857&wfr=spider&for=pc
10、冠脈支架集採兩週年覆盤：降價只是第一步，提防“濫用”和“增值服務”的故事剛剛開始https://baijiahao.baidu.com/s?id=1745451369932675745&wfr=spider&for=pc
11、深化藥品和高值醫用耗材集中帶量採購改革進展國務院政策例行吹風會http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/2/11/art_14_7835.html
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