案例分析｜一例百日咳引起白細胞重度升高的小兒肺炎

*僅供醫學專業人士閱讀參考

一定比例的裂隙淋巴細胞可輔助診斷百日咳疾病

撰文| 胡星 李曉霞

一、前言

小兒肺炎（infantile pneumonia）是嬰幼兒時期常見疾病，常發生於春冬季節，該疾病是由於機體受到病原體感染或吸入羊水、油類和發生過敏反應等所引起的肺部炎症，除表現爲呼吸道症狀外，患兒可伴有食慾不振、煩躁不安、腹瀉等全身症狀，是引起我國5歲以下兒童死亡的首要原因。根據病理分類，其可分爲大葉性肺炎、支氣管肺炎（又稱小葉性肺炎）、毛細支氣管炎和間質性肺炎，其中以支氣管肺炎最爲常見。

二、案例經過

患兒，女，1歲5月，於10天前無明顯誘因出現低熱、陣發性咳嗽，中間鼻塞、流涕，咳嗽劇烈時伴嘔吐，嘔吐物可見較多白色粘痰，曾多次在當地診所就診，用藥史不祥，治療效果不佳，後在衛生院檢查時發現白細胞計數：51.43×109/L，淋巴細胞分類：74.9%，血小板計數：508.00×109/L，hs-CRP：<02.mg/L，PCT：<0.05ng/mL，現遂來我院就診，爲進一步查明病因，首診醫生擬“1、發熱查因；2、支氣管肺炎；3、血液病待排”收住兒科。

【入院體檢】

T：37.5℃，P：118次/分，R：34次/分，Bp：80/50mmHg， Wt：9.5kg。皮膚無皮疹，各淺表淋巴結無腫大，咽充血++，呼吸稍促，雙肺呼吸音增粗，雙側肺部可聞及溼囉音，少許喘鳴音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部柔軟，未觸及包塊。既往史否認食物、藥物過敏，否認家族遺傳史。

臨牀治療方案：患兒體溫上升，白細胞計數重度升高，以淋巴細胞增多爲主，但PCT、hs-CRP在正常範圍內，應注意排除血液病；根據患兒現時臨牀症狀暫考慮革蘭氏陰性菌感染，予“頭孢噻肟鈉”抗感染，予“氨溴索”化痰、止咳等對症治療；完善相關檢查。

【實驗室檢查】

呼吸道病原體核酸多重聯檢結果

EBV-DNA定量（PCR熒光探針法）結果

血清生化結果

血常規+hs-CRP結果

血常規報告顯示患兒白細胞計數50.88×109/L↑↑，淋巴細胞佔比72.8%↑，血小板計數561×109/L↑；DIFF散點圖提示淋巴細胞區域熒光強度增大；排除儀器、樣本、試劑因素對結果的影響，此標本結果觸發了血塗片複檢規則，啓動顯微鏡複檢程序。

外周血塗片鏡檢（瑞氏染色×100）

鏡下觀察多個視野未發現原始幼稚細胞；分類200個白細胞可見淋巴細胞數量明顯增多，嗜鹼性粒細胞、單核細胞數量稍增多；可見約8%裂隙淋巴細胞（紅色箭頭所指），該類細胞體積較少，胞體呈圓形或類圓形，胞漿量少顯深藍色，核染色質粗糙緻密，核型不規則，明顯特徵爲核上有深切裂隙，裂隙可部分或全部貫穿整個細胞；成熟紅細胞形態未見明顯異常；血小板數量稍增多，形態未見明顯異常。

裂隙淋巴細胞的出現常見於百日咳疾病（Pertussis，Whooping Cough）、慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）、惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ml）等，鑑於患兒外周血塗片未發現原幼、異常細胞，暫考慮百日咳鮑特菌（Bordetella Pertussis）感染可能性大，經與臨牀溝通取患兒鼻咽拭子送檢百日咳核酸定性（BP-DNA）檢測以便確診。

百日咳桿菌核酸定性（實時熒光PCR法）結果爲陽性

兒科醫生根據檢測結果和問診患兒家屬疫苗接種史，通過會診分析，臨牀診斷修正爲“百日咳肺炎”；治療方案調整爲:“頭孢噻肟鈉”聯合“阿奇黴素”抗感染，增加霧化吸入以緩解患兒咳痰症狀，並密切監測治療後患兒血細胞變化情況。

患兒擬“百日咳肺炎”治療血常規報告如下：

治療第3天血常規報告

治療第5天血常規報告

治療第7天血常規報告

患兒現較入院前少咳、少痰，未見氣喘、鼻塞、流涕，體溫恢復正常，雙側肺部未聞及囉音，血常規報告顯示白細胞計數逐漸下降（以淋巴細胞降低爲主），提示治療有效病情趨向好轉。

三、分析討論

患兒因不明原因發熱、白細胞重度升高伴咳嗽症狀，在外院接受治療未見好轉現轉診至我院。實驗室在常規閱片時發現“裂隙淋巴細胞”爲臨牀診斷提供了新的線索，裂隙淋巴細胞被認爲是機體受到病原菌感染，刺激淋巴細胞發生的形態改變，一定比例的裂隙淋巴細胞可輔助診斷百日咳疾病[1]，但是否能作爲該疾病特異性診斷指標還需要更多的確證證據。

百日咳是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病（category B infectious disease），初期症狀與普通感冒類似，但與普通感冒相比較，其淋巴細胞數目可達30×109/L以上，範圍爲（8~70）×109/L，且以CD4+ T爲主，國內有文獻報道百日咳毒素（pertussussis toxin，PT）具有促細胞分裂活性，影響淋巴細胞循環，是引起幼兒百日咳疾病淋巴細胞增多的重要誘因[2]。

本案例治療方案中使用的氨溴索藥物有良好的黏痰溶解作用及潤滑呼吸道作用，從而使患兒肺部痰液成功排出。另外，根據《百日咳診療方案（2023年版）》[3]文件內容，百日咳的抗菌治療首選大環內酯類抗生素，如阿奇黴素、紅黴素、克拉黴素等，＞2月齡的兒童和成人，若存在使用大環內酯類的禁忌證，可使用複方磺胺甲噁唑，用藥期間應注意腎損傷、結晶尿、皮疹等不良反應。

四、總結

百日咳鮑特菌在首次感染機體時便粘附於氣管上皮並迅速生長繁殖，干擾上皮細胞纖毛運動的同時持續釋放毒素，並對患兒呼吸道神經末梢產生刺激。百日咳桿菌可產生多種毒力因子，包括百日咳毒素（pertussis toxin，PT）、腺苷環化酶毒素 （adenylate cyclase toxin，ACT）及脂寡糖，其中PT是引起患兒陣發性劇烈咳嗽的重要誘因[4]。

患兒因長期痙攣性咳嗽而無法排淨呼吸道內分泌物，易造成呼吸道阻塞，可引起機體支氣管擴張、肺不張等肺部併發症，因此，對百日咳患者給予及時、有效的治療尤爲重要，但在日常工作中，由於醫務工作者對百日咳疾病認識不足，百日咳往往被誤診或漏診。

先來了解百日咳鮑特菌一般生物學特徵，見下圖。

百日咳鮑特菌一般生物學特徵

根據中國醫療應急司2023年發佈的《百日咳診療方案（2023年版）》中，百日咳疾病實驗室檢查如下：

一

血常規檢查

在卡他期末及痙咳期可見白細胞增多，痙咳期最明顯，多爲（20~50）×109/L，少數可達70×109/L以上，以淋巴細胞爲主，多見於嬰幼兒。

二

病原學和血清學檢查

1、細菌培養：鼻咽部分泌物可培養到百日咳鮑特菌。卡他期或痙咳期早期鼻咽拭子標本陽性率高，病程3周以後陽性率較低。既往接種含百日咳成分疫苗且已接受抗菌藥物治療或者病程超過3周的患者，檢出率較低。

2、核酸檢測：鼻咽拭子或者鼻咽洗液標本中百日咳鮑特菌核酸檢測陽性，發病3周內陽性率高。

3、血清學檢查：末次接種含百日咳成分疫苗間隔超過1年的病例，單份血清百日咳鮑特菌 PT特異性IgG濃度超過診斷急性感染的標準閾值，對於咳嗽≥2~3周的百日咳病例診斷價值大。恢復期血清PT-IgG抗體滴度較急性期呈4 倍及以上升高（排除近期接種過疫苗）適用於回顧性診斷。

百日咳鮑特菌一般檢驗程序如下：

百日咳鮑特菌檢驗程序

直接熒光抗體染色：在熒光顯微鏡下，可見外周呈綠色熒光，中心呈暗色的球杆菌，有5個典型形態者爲陽性；

毒力試驗：以純培養液注射豚鼠腹腔，豚鼠可中毒死亡；若注射於家兔皮下，發生皮膚壞死；

血清學試驗：用I相百日咳鮑特菌抗血清做玻片凝集試驗，凝集可確定爲百日咳鮑特菌。

但需要注意的是：

1、百日咳鮑特菌感染人體後，3個月以下嬰兒尤其是新生兒常不出現典型痙咳，而一些具有較強免疫力的兒童和成人可呈無症狀攜帶狀態，在選擇實驗室檢查時應有針對性；

2、《2017中國兒童百日咳診斷及治療建議》指出“PCR陽性結果並非總是與臨牀表現相關，因爲PRC不能區分有無活的細菌生長。有資料證實抗生素有效治療21d後仍可檢出百日咳鮑特菌DNA”。因此可出現患兒無典型臨牀表現卻檢出百日咳鮑特菌核酸陽性，臨牀醫生在診斷時應考慮患兒是否既往感染。

五、知識拓展

副百日咳鮑特菌（B.parapertussis）生物學性狀與百日咳鮑特菌相似，亦可引起人類急性呼吸道感染，但其對營養要求並不高，在血液瓊脂和普通瓊脂培養基上都能生長，並且生長速度較快，易形成較大的菌落和產生棕色色素，菌落周圍有明顯溶血環。

支氣管敗血鮑特菌（B.Bronchiseptica）俗稱支氣管敗血桿菌,主要引起動物致病，可從動物的呼吸道分離得到，經常與動物如貓、狗、兔等接觸的人，可引起呼吸道感染。

副百日咳鮑特菌、支氣管敗血鮑特菌和霍氏鮑特菌(Bordetella holmesii，B.holmesii)均引起痙攣性咳嗽，臨牀常把這些非百日咳鮑特菌導致的或病原不明的痙攣性咳嗽稱之爲類百日咳綜合徵。

參考文獻：

[1]許秀妝,章金燦.裂隙淋巴細胞輔助診斷兒童百日咳的臨牀價值[J].中國當代兒科雜誌,2020,22(09):996-1000.

[2]王賢軍,吳清明.百日咳毒素的研究進展[J].浙江醫科大學學報, 1991, 20(2):92-95.

[3]百日咳診療方案(2023年版)[J].中國感染控制雜誌,2024,23(04):544-546.

[4]曾曉燕,陳必全.百日咳痙攣性咳嗽的發生機制與治療研究進展[J].中國藥物與臨牀,2023,23(03):200-204.

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本文來源丨檢驗醫學網

責任編輯丨舒豪

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